PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
JL. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. 7565495

NOTA DINAS

Kepada : Kepala UPT Puskesmas Cipamokolan Selaku Kuasa Pengguna

Anggaran
Dari :
Tanggal : 2019
Sifat : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Usulan Kebutuhan ATK

Berikut ini kami sampaikan kebutuhan ATK Program Upaya Kesehatan

Masyarakat Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) sebagai berikut :

NO JENIS BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Pulpen 40 Lsn
2 Spidol 30 Pcs
3 Pensil 9 Lusin
4 Penghapus 24 Pcs
5 Map Business F4 72 Pcs
6 Map Plastik Kancing 1 Tebal 200 Pcs
7 Ordner Bantex F4 45 Pcs
8 Stapler Kangaro HS 10 8 Pcs
9 Block Note A5 200 Pcs
10 Kertas HVS F4 80 Gsm 105 Rim
11 Post It Page Marker 20 Pad
12 Epson Black Ink Cartridge [T6641]
16 Buah
Tinta Printer Epson
13 Flashdisk 5 Buah
14 Tinta Brother DCP T700 BT 6000 BK
6 Buah
Warna Hitam
15 Tinta Brother DCP T700 BT 5000 BK
5 Buah
Warna Kuning
16 Tinta Brother DCP T700 BT 5000 C
5 Buah
Warna Cyan

Telah diverifikasi Koordinator Ruangan

tanggal 14 Maret 2018
PTK

(Pria Kartikasari) (Inri Handayani)

NIP.19741005 200003 2004 NIPK. 2017.05.15.017
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
JL. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. 7565495

NOTA DINAS

Kepada : Kepala UPT Puskesmas Cipamokolan Selaku Kuasa Pengguna

Anggaran
Dari :
Tanggal : 2019
Sifat : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Usulan Kebutuhan BMHP

Berikut ini kami sampaikan kebutuhan Bahan Medis Habis Pakai Program
Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
sebagai berikut :

NO JENIS BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Sosialisasi dan Pemberian TTD Pada
Remantri
2 - Strip HB 15 tube/50
3 - Alkohol Swab 8 Box
4 - Blood Lancet 3 Boks
5 Penjaringan Kesehatan Siswa SD
6 - Strip HB 30 Tube/50
7 - Alkohol Swab 12 Box
8 - Blood Lancet 7 Boks
9 Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor
Resiko PTM
10 - Cholesterol Strip 180 Tube
11 - Alkohol Swab 60 Box
12 - Blood Lancet 12 Boks
13 - Glukosa Strip 71 Botol

Telah diverifikasi Koordinator Ruangan

tanggal 14 Maret 2018
PTK

(Pria Kartikasari) (Inri Handayani)

NIP.19741005 200003 2004 NIPK. 2017.05.15.017
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
JL. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. 7565495

NOTA DINAS

Kepada : Kepala UPT Puskesmas Cipamokolan Selaku Kuasa Pengguna

Anggaran
Dari :
Tanggal : 2019
Sifat : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Usulan Kebutuhan Cetak

Berikut ini kami sampaikan kebutuhan Cetak Program Upaya Kesehatan

Masyarakat Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) sebagai berikut :

NO JENIS BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Pemeriksaan Berkala Siswa SD
2 - Cetak Buku 1000 Buku
3 Pengadaan Media Penyuluhan Kesehatan
4 - Leaflet 10000 Lembar
5 - Poster 100 Lembar
6 Pengadaan Cetak Program Gizi
7 - Kartu Bayi/Balita 2000 Lembar
8 - Cetak Balok SKDN 65 Lembar
9 Cetak Buku SDIDTK
10 - Cetak Buku 80 Buku

Telah diverifikasi Koordinator Ruangan

tanggal 14 Maret 2018
PTK

(Pria Kartikasari) (Inri Handayani)

NIP.19741005 200003 2004 NIPK. 2017.05.15.017