A.

Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
No Diagnosa keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif b/d
imaturitas organ pernafasan
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Vital sign Status
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per mengeluarkan sputum, mampu
menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position  Tanda Tanda vital dalam
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
Airway
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
Management
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan  Buka jalan nafas, guanakan teknik
dyspneu (mampu chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
bernafas dengan mudah, tidak memaksimalkan ventilasi
ada pursed lips)  Identifikasi pasien perlunya
 Menunjukkan jalan nafas yang pemasangan alat jalan nafas buatan
paten (klien tidak merasa  Pasang mayo bila perlu
tercekik, irama nafas, frekuensi Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pernafasan dalam rentang  Keluarkan sekret dengan batuk atau
normal, tidak ada suara nafas suction
abnormal)  Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
rentang normal (tekanan  Lakukan suction pada mayo
darah, nadi, pernafasan)  Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret

trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten

Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Hipoventilasi sindrom  Monitor VS saat pasien
- Nyeri berbaring, duduk, atau berdiri
- Kecemasan  Auskultasi TD pada kedua
- Disfungsi Neuromuskuler lengan dan bandingkan
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor TD, nadi, RR,
- Perlukaan pada jaringan syaraf sebelum, selama, dan setelah
tulang belakang aktivitas
- Imaturitas Neurologis  Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :

efektif b/d obstruksi jalan  Respiratory status : Ventilation Airway suction
nafas oleh penumpukan  Respiratory status : Airway  Auskultasi suara nafas sebelum dan
lendir, reflek batuk. patency sesudah suctioning.
 Aspiration Control  Informasikan pada klien dan keluarga
Definisi : Ketidakmampuan untuk tentang suctioning
membersihkan sekresi atau Kriteria Hasil :  Minta klien nafas dalam sebelum suction
obstruksi dari saluran pernafasan Mendemonstrasikan batuk dilakukan.
untuk mempertahankan efektif dan suara nafas yang  Berikan O2 dengan menggunakan nasal
kebersihan jalan nafas. bersih, tidak ada sianosis dan untuk memfasilitasi suksion
dyspneu (mampu nasotrakeal
Batasan Karakteristik : mengeluarkan sputum, mampu  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
bernafas dengan mudah, tidak tindakan
- Dispneu, Penurunan suara nafas
ada pursed lips)  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
- Orthopneu
- Cyanosis
 Menunjukkan jalan nafas yang dalam setelah kateter dikeluarkan dari
paten (klien tidak merasa nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales,
 Monitor status oksigen pasien
tercekik, irama nafas, frekuensi
wheezing)
pernafasan dalam rentang  Ajarkan keluarga bagaimana cara
- Kesulitan berbicara
normal, tidak ada suara nafas melakukan suksion
- Batuk, tidak efekotif atau tidak
abnormal)  Hentikan suksion dan berikan oksigen
ada
 Mampu mengidentifikasikan dan apabila pasien menunjukkan
- Mata melebar
mencegah factor yang dapat bradikardi, peningkatan saturasi O2,
- Produksi sputum
menghambat jalan nafas dll.
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Airway Management
 Faktor-faktor yang berhubungan:  Buka jalan nafas, guanakan teknik
- Lingkungan : merokok, chin lift atau jaw thrust bila perlu
menghirup asap rokok, perokok  Posisikan pasien untuk
pasif-POK, infeksi memaksimalkan ventilasi
- Fisiologis : disfungsi  Identifikasi pasien perlunya
neuromuskular, hiperplasia pemasangan alat jalan nafas buatan
dinding bronkus, alergi jalan  Pasang mayo bila perlu
nafas, asma.  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme  Keluarkan sekret dengan batuk atau
jalan nafas, sekresi tertahan, suction
banyaknya mukus, adanya jalan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
nafas buatan, sekresi bronkus, suara tambahan
adanya eksudat di alveolus,  Lakukan suction pada mayo
adanya benda asing di jalan  Kolaborasikan pemberian
nafas. bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :


temperatur tubuh b/d BBLR, Hydration Temperature Regulation
usia kehamilan kurang,  Adherence Behavior (pengaturan suhu)
paparan lingkungan  Immune Status  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
dingin/panas  Infection status  Rencanakan monitoring suhu secara
 Risk control kontinyu
Definisi : Risiko kegagalan  Monitor TD, nadi, dan RR
 Risk detection
mempertahankan suhu tubuh  Monitor warna dan suhu kulit
dalam batas normal.  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
Faktor factor resiko: hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Perubahan metabolisme  Selimuti pasien untuk mencegah
dasar hilangnya kehangatan tubuh
 Penyakit atau trauma  Ajarkan pada pasien cara mencegah
yang mempengaruhi keletihan akibat panas
pengaturan suhu  Diskusikan tentang pentingnya
 Pengobatan pengobatan pengaturan suhu dan kemungkinan
yang menyebabkan efek negatif dari kedinginan
vasokonstriksi dan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya
vasodilatasi keletihan dan penanganan emergency
 Pakaian yang tidak yang diperlukan
sesuai dengan suhu  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
lingkungan penanganan yang diperlukan
 Ketidakaktifan atau  Berikan anti piretik jika perlu
aktivitas berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat
penenang
  Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang
panas
4 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan  Nutritional Status :
tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Intake
untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan Menunjukkan peningkatan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
NOC : NIC :
Nutrition Management
Nutritional Status : food and  Kaji adanya alergi makanan
Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Nutritional Status : nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Weight control
intake Fe
Kriteria Hasil :
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Adanya peningkatan berat protein dan vitamin C
badan sesuai dengan tujuan Berikan substansi gula
 Beratbadan ideal sesuai  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
dengan tinggi badan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Mampumengidentifikasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
kebutuhan nutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Tidk ada tanda tanda  Ajarkan pasien bagaimana membuat
malnutrisi catatan makanan harian.
fungsi pengecapan dari kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan
menelan
nutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat Kaji kemampuan pasien untuk
badan yang berarti mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
 - Kurangnya informasi, kekeringan jaringan konjungtiva
misinformasi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
Faktor-faktor yang berhubungan : hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Ketidakmampuan pemasukan  Catat jika lidah berwarna magenta,
atau mencerna makanan atau scarlet
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

5 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :

minum bayi b/d  Breastfeeding Breastfeeding assistance
prematuritas Estabilshment : infant  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal
 Knowledge : breastfeeding mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir
 Breastfeeding Maintenance )
 Monitor kemampuan bayi untuk
Kriteria Hasil : menghisap
 Klien dapat menyusui dengan Dorong orang tua untuk meminta
efektif perawat untuk menemani saat
 Memverbalisasikan tehnik menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
untk mengatasi masalah  Sediakan kenyamanan dan privasi
menyusui selama menyusui
 Bayi menandakan kepuasan Monitor kemampuan bayi
menyusu untukmenggapai putting
 Ibu menunjukkan harga diri  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
yang positif dengan menyusu
 Monitor integritas kulit sekitar putting
menyusui
 Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI
kalau bayi tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula
hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan
bergizi selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah
merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin  Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation : neonate  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Kriteria Hasil :  Rencanakan monitoring suhu secara
 Suhu tubuh dalam rentang kontinyu
normal  Monitor TD, nadi, dan RR
 Nadi dan RR dalam  Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
7 Resiko infeksi b/d NOC : NIC :
ketidakadekuatan system  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
kekebalan tubuh.  Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai
 Risk control pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
masuknya organisme patogen  Klien bebas dari tanda dan  Batasi pengunjung bila perlu
gejala infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk
Faktor-faktor resiko : mencuci tangan saat berkunjung dan
 Menunjukkan kemampuan
- Prosedur Infasif setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk mencegah timbulnya
infeksi pasien
untuk menghindari paparan  Gunakan sabun antimikrobia untuk
patogen  Jumlah leukosit dalam batas
cuci tangan
- Trauma normal
 Cuci tangan setiap sebelum dan
- Kerusakan jaringan dan  Menunjukkan perilaku hidup sesudah tindakan kperawtan
peningkatan paparan lingkungan sehat  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
- Ruptur membran amnion
alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)
 Pertahankan lingkungan aseptik
- Malnutrisi
selama pemasangan alat
- Peningkatan paparan lingkungan
 Ganti letak IV perifer dan line central
patogen
- Imonusupresi dan dressing sesuai dengan petunjuk
- Ketidakadekuatan imum buatan umum
- Tidak adekuat pertahanan  Gunakan kateter intermiten untuk
sekunder (penurunan Hb, menurunkan infeksi kandung kencing
Leukopenia, penekanan respon  Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma Infection Protection (proteksi
jaringan, penurunan kerja silia, terhadap infeksi)
cairan tubuh statis, perubahan  Monitor tanda dan gejala infeksi
sekresi pH, perubahan peristaltik) sistemik dan lokal
- Penyakit kronik  Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
 antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat  Pantau kadar gula darah sebelum

menangani dan pemberian obat hipoglikemik dan atau
meminimalkan episode sebelum makan dan satu jam sebelum
hipoglikemi tidur
 Pantau tanda dan gejala hipoglikemi
(kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl,
kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak
sadar, tidak terkoordinasi, bingung,
mudah mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans
etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan,
berikanglukagon hidroklorida subkutan
50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai
protocol