PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU

Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

FORM- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN
MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI
YANG DI USULKAN

Nama asesi : Ns. Hasnul Hasanah, S.Kep …………………………………

Nama asesor : Ns. Ami Nuryanti, S.Kep. MARS……………………………………
Unit Kompetensi : ……………………………………
Metode asesmen : 1. Observasi
2. Uji Lisan
3. Uji Tulis

N Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

o
1
Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan
benar ?

2
Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi
yang akan di asess?

3
Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

4
Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan
rinci ?

5
Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding
terhadap asesmen?
6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang
dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan
serta di akses hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan asesi: ………………………………… ………………Tanggal:

Tanda tangan asesor : ………………………………. …………… Tanggal :

FORM – 05
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

DAFTAR CEK
KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Ns. Hasnul Hasanah, S.Kep Tanggal :

Nama Asesor : Ns. Ami Nuryanti, S.Kep Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :

Pencapaia
n
Langkah Kegiatan Catatan
Tid
Ya
ak

1. FORM Memberikan salam dan memperkenalkan diri

Menempatkan assesi dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra
asesmen
2. Penjelasan Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk
asesemen SKKNI/Unit Kompetensi dan proses banding
3. Mengkonfirma
sikan tujuan Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi FORM -01
asesmen
4. Menilai Bukti tidak langsung dipandankan dengan kesesuaian
kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti-bukti mencakup kriteria bukti sesuai persyaratan (valid,
pendukung terkini, asli memadai)
(persyaratan
(gunakan form -01)
sertiifikasi)
Merekomendasikan keikut sertaan asesmen lanjut
(gunakan form 01 kolom rekomendasi dan catatan)
Hasil asesmen (K/BK) yang telah diisi oleh assesi dan
Bukti Tidak Langsung dipadankan dengan kesesuain
FORM -02
bukti-bukti yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
mencakup kriteria bukti sesuai persyaratan (valid,
terkini, asli memadai) (gunakan form -02 Penilaian
Mandiri, kolom hasil dan kolom bukti-bukti)
Merekomendasikan keikut sertaan asesmen lanjut
(gunakan form -02 penilaian mandiri kolom FORM -02
rekomendasi dan catatan)
5. Membangun 1. Menjelaskan bukti dan jenis bukti FORM -03
metode dan 2. Menjelaskan metode asesmen
perangkat asesmen 3. Menjelaskan perangkat asesmen
4. Menyiapkan sumber daya yang terlibat dalam
asesmen. ( peralatan bahan dan dll; personil
yang terkait dengan asesmen)
Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian yang
diperlukan (jika ada)
6. Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan
perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK. ( penyesuaian yang
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

wajar, re-asesmen, kerahasiaan)

7. Mengkonfirmasikan jadwal asesmen (Tanggal dan waktu/durasi penilaian )
dan TUK
8. Menanda tangani rencana asesmen FORM -03
9. Menutup konsultasi pra asesmen dan memberikan salam

...................................,..........................................20…..

Asesi Asesor

FORM - 06

DAFTAR CEK
PELAKSANAAN ASESMEN

Nama Asesi: Tanggal :

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

Nama Calon Asesor : Waktu :

Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :

Pencapaia
n
Langkah Kegiatan Catatan
Tid
Ya
ak

10. Pembukaan Memberikan salam

Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan asesmen
2. Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding
Mengkonfirmasikan asesmen/unit kompetensi)
Rencana asesmen Detail rencana asesmen di konformasi ulang :
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan FORM
dari pelatihan/diluar pelatihan pekerjaan, -03
mencakup kriteria bukti ( valid, terkini, asli,
memadai) dan dimensi kompetensi
- Metoda asesmen yang digunakan
- Perangkat asesmen (tool assessment)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
 Sumber daya fisik dan material
(peralatan, bahan, dll)
 Personil yang terkait dengan asesmen
 Penyesuaian yang diperlukan
 Pemenuhan Prinsip asesmen ( Valid,
Reliable, Flexible, Fair ) dan Aturan
Bukti ( Valid, Accurate, Current,
Sufficient )
Kebijakan dan prosedur system asesmen, persyaratan,
peraturan, etika organisasi, rumah sakit, fasyankes
lainnya

Proses asesmen ulang dan pengajuan banding

Mengorganisasikan sumber daya asesmen (fasilitas,

alat, bahan) yang diperlukan
Menandatangani persetujuan asesmen

FORM
-04
3. Mengumpulkan Menginformasikan personil terkait asesmen FORM-
bukti berkualitas 03 A
Menggunakan metoda yang dipilih FORM-
03 B
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

Penerapan prinsip asesmen (VRFF) FORM-

03 C
Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid,
Accurate, Current, Sufficient)
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telah FORM-
direncanakan di lakukan 03 D

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak

4. Keputusan asesmen Membuat keputusan sesuai dengan kriteria bukti FORM 07

(valid, current, authentic, sufficient) FORM 08
Membuat keputusan sesuai dimensi kompetensi
(Talk skill, task management skill, contingency
management skill, environment, transfer skill)
Memberikan feedback yang jelas dan konstruktif
kepada peserta terhadap pencapaian unjuk kerja
Menandatangi keputusan asesmen keputusan
asesmen

5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan

melaporkan asesmen
keputusan asesmen Membuat rekomendasi tindak lanjut
Menginformasikan kepada pihak terkait mengenai
keputusan asesmen
6. Meninjau Proses Meninjau proses asesmen terhadap kriteria asesmen, FORM-
asesmen dicatat dan dilaporkan 09
7. Penutupan Menutup pertemuan
Memberikan salam

..................................., ..........................................20……
.

Asesi Asesor
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :
Unit
:
Kompetensi
(single/cluster)
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

NO BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen Bukti
Kriteria Unjuk Kerja Bukti
Kompetensi tidak K BK PL
langsung
langsung

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan
*) ___________
_______________________
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit __
kompetensi yang diujikan Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan _________________________
penjelasan untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu

FORM- 08 :UMPAN BALIK DAN CATATANASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : Hari / Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Umpanbalikdaripeserta(kuesioner) :
Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai

mengenai proses asesmen/uji kompetensi penjelasan ya
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diujikan dan dinilai diri sendiri
terhadap pencapaiankesempatan untupaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/
menegosiasikan metoda, instrument dan sumber asesmen
serta jadwal asesmenn/ menegosiasiesmen sertaasesmen
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung
yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan
pengalaman yang saya milikiAsesor berusaha saya miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen
serta penjelasan penanganan dokumen asesmenSaya
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama
asesmenpenuhnya diberikan konstr kompetensi yang
saya
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan asesmen Saya mendapatkan
penjelasanuasesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung
setelah asesmen serta tindak lanjutnyasesorsetelah
tindaklanjutnya
 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang
efektif selama asesmenyang efektif selama asesmen
 Asesor bersama saya menandatangani semua dokumen
hasil asesmen Asesor bemuadokumenhasil asesmen
Catatan/komentar lainnya (apa bila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Saran Perbaikan:
Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
Asesmen : Asesmen : (Master Asesor/Personil
Terkait)

FORM-09 : Kaji Ulang Asesmen

Nama Asesi : Tanggal :
Nama Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap pelaksanaan asesmen.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh proses pelaksanaan
asesmen.
Pemenuhan terhadap Prinsip-
prinsip Asesmen
Aspek yang dikaji Ulang
Flexibl Fair
Valid Reliable
e

Prosedur Asesmen:
 Perencanaan asesmen
 Pra asesmen
 Pelaksanaan asesmen
 Keputusan asesmen
 Umpan balik asesmen
 Pencatatan asesmen
Rekomendasi perbaikan :
03 B

Pemenuhan terhadap Dimensi Kompetensi

Aspek yang dikaji Ulang Task Mgmnt Contingency Environment

Task Skill
Skill Mgmnt Skill Mgmnt Skill

Konsistensi keputusan asesmen

Bukti dari rentang asesmendi periksa

terhadap konsistensi dimensi
kompetensi

Rekomendasi perbaikan :

FORM – 10 : FORMULIR BANDING ASESMEN

( Jika perlu )

Nama Assesi :
Nama Asesor:
Tanggal Asesmen:
Banding Ini Diajukan Atas Alasan Sebagai Berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

Tanda tangan Asesi : …………………………………………. Tanggal :

…………………………….

DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS

PROSES ASSESMEN KOMPETENSI PERAWAT

KELENGKAPAN
N
FORMAT FORMAT
O
ADA TIDAK

1 Contoh Unit Kompetensi (Standar Kompetensi)

2 FORM-01 Formulir Permohonan Sertifikasi Kompetensi

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

3 FORM-02 Asesmen Mandiri

PERENCANAAN ASESMEN ASESI

4 FORM-03 Merencanakan dan Mengorganisasi Asesmen

5 FORM-03 A (Cheklist Observasi)

6 FORM-03 B (Instrumen Penilaian Lisan)

7 FORM-03 C (Instrumen Penilaian Tulis)

8 FORM-03 D (Instrumen Evaluasi Portofolio)

9 F0RM - 04 Persetujuan Asesmen

PELAKSANAAN ASESMEN ASESI

10 FORM – 05 Daftar Cek Konsultasi Pra Asesmen Kompetensi

11 FORM – 06 Daftar Cek Konsultasi Pelaksanaan Asesmen

13 FORM- 07 Melaksanakan Asesmen dan Rekomendasi

UMPAN BALIK

14 FORM- 08 Umpan Balik Asesmen

KAJI ULANG

15 FORM- 09 Kaji Ulang

UNIT KOMPETENSI

KODE UNIT :

JUDUL UNIT :

DESKRIPSI UNIT :

KRITERIA UNJUK KERJA

ELEMEN KOMPETENSI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

KRITERIA UNJUK KERJA

ELEMEN KOMPETENSI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

BATASAN VARIABEL

Unit kompetensi ini dilaksanakan untuk meningkatkan keseimbangan cairan dan elektrolit, mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dan mempertahankan hidup sehat. Kompetensi ini
dilaksanakan pada klien/pasien di rumah sakit.

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk melaksanakan unit kompetensi ini adalah :
1. Standar Praktik Perawat
2. Standar kinerja profesional perawat
3. Kode Etik Perawat Indonesia
4. SOP

PANDUAN PENILAIAN

1. Unit kompetensi yang harus dikuasai sebelumnya :

1.1 KES.PG02.036.01 - Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan sirkulasi/peredaran.
1.2 KES.PG02.046.01 - Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman.
2.Kondisi pengujian

2.1 Kompetensi diuji dalam lingkungan yang aman.

2.2 Pengujian harus sesuai dengan standar yang berlaku.
2.3 Apabila diperlukan, pengetahuan dan keterampilan dapat diuji di lingkungan rumah sakit.
2.4 Pengujian dapat dilakukan secara simulasi dengan situasi dan kondisi seperti keadaan yang
sebenarnya.
2.5 Kompetensi diuji dalam kondisi tugas perorangan.
3.Pengetahuan yang diperlukan

3.1 Keseimbangan cairan dan elektrolit.

3.2 Keseimbangan asam-basa.
3.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit serta keseimbangan asam-
basa.
3.4 Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit serta keseimbangan asam-basa.
3.5 Penerapan proses keperawatan pada klien dengan gagguan keseimbangan cairan asam-basa.
4.Keterampilan yang dibutuhkan :

4.1 Menerapkan proses keperawatan pada klien/pasien dengan gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit serta gannguan kesimbangan asam - basa.
4.2 Memasang infus.
4.3 Memasang CVP.
5.Aspek Kritis

5.1 Homestasis dari cairan tubuh, elektrolit dan PH merupakan hal penting untuk mempertahankan
kesehatan dan fungsi seluler.
5.2 Intervensi keperawatan yang mencakup mengajarkan kesehatan (upaya preventif), mengatur
cairan per oral, mengganti elektrolit, monitoring intravenous therapy.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

KOMPETENSI KUNCI

NO KOMPETENSI KUNCI DALAM UNIT INI TINGKAT

1 Mengumpulkan dan mengorganisasikan informasi 1

2 Mengkomunikasikan ide dan informasi 2
3 Merencanakan dan mengatur kegiatan 2
4 Bekerjasama dengan orang lain dan kelompok 2
5 Menggunakan konsep dan teknik matematika 2
6 Memecahkan persoalan/masalah 2
7 Menggunakan teknologi 2