INDONESIAN HEALTH VOLUNTEER

Sekretariat : Jalan Aspol Tello Baru No. 1, Makassar

Email : indonesianhealthvolunteer@gmail.com Line : @pbw8720n

FORMULIR PEMERIKSAAN GIGI

Jenis tindakan : Pemeriksaan Gigi

Nama lengkap :

Umur :

Sekolah :

Kelas :

Alamat :

Nama wali/ orang tua :

No. HP wali/ orang tua :

Makassar, 2017

Wali/ Orang Tua

( )
 INDONESIAN HEALTH VOLUNTEER
Sekretariat : Jalan Aspol Tello Baru No. 1, Makassar
Email : indonesianhealthvolunteer@gmail.com Line : @pbw8720n

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah bertindak sebagai Orang tua/ Keluarga/ Wali dari penderita :

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan pemeriksaan gigi yang akan dilakukan oleh tim medis
………………………………………… maka kami menyatakan setuju/ memberikan persetujuan
atas tindakan tersebut. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas risiko dilakukannya
tindakan medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas risiko yang
akan terjadi.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Cenrana, 31 Desember 2017

Yang memberi penjelasan,

 INDONESIAN HEALTH VOLUNTEER
Sekretariat : Jalan Aspol Tello Baru No. 1, Makassar
Email : indonesianhealthvolunteer@gmail.com Line : @pbw8720n

ABSENSI TIM MEDIS PEMERIKSAAN GIGI

Hari/ Tanggal :

No. Nama Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
 INDONESIAN HEALTH VOLUNTEER
Sekretariat : Jalan Aspol Tello Baru No. 1, Makassar
Email : indonesianhealthvolunteer@gmail.com Line : @pbw8720n

26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
 INDONESIAN HEALTH VOLUNTEER
Sekretariat : Jalan Aspol Tello Baru No. 1, Makassar
Email : indonesianhealthvolunteer@gmail.com Line : @pbw8720n

LAPORAN OPERASI
Operator :
Tanggal :
Asisteren :
Pukul :
Jenis Operasi :
Indikasi :

LANGKAH-LANGKAH OPERASI
1.