Ketahanan Masy 2019 TTG

ISI PROPOSAL
1. Surat Pemberitahuan Rencana Penggunaan Dana Bantuan kepada Gubernur Jawa

Tengah melalui SKPD/Unit Kerja terkait, disertai dengan keterangan penjelas/
dokumen rencana kegiatan.
2. Keterangan Penjelas rencana kegiatan (proposal) minimal memuat informasi:

A. Latar Belakang
Bercerita tentang gambaran umum desa dan kondisi riil lingkungan serta latar
belakang kenapa kegiatan tsb diusulkan & dibutuhkan, disebutkan dengan
jelas bahwa kegiatan tersebut berada/berlokasi dan menjadi kewenangan
desa, permasalahan dan nilai strategis. Contoh perlu membangun ………..,
karena kondisi yang ada/ada tapi rusak berat/ada tapi konstruksi tidak
memadai untuk dilalui kendaraan roda empat, nilai strategisnya dapat
memperlancar transportasi, meningkatkan persekonomian warga atau hal hal
lain yang mempunyai nilai strategis
B. Tujuan dan Manfaat Kegiatan

Menjelaskan tentang tujuan kegiatan dilaksanakan
Manfaat : hasil yang langsung dirasakan masyarakat setelah kegiatan/

pembangunan selesai dilaksanakan
C. Rencana Kegiatan
Berisi kegiatan sarana prasarana bidang : infrastruktur atau ekonomi atau
pendidikan atau kesehatan atau sosial budaya, lengkap dengan jenis kegiatan
dan ukuran, spesifikasi teknis serta lokasi kegiatan
D. Pembiayaan
Berisi jumlah total biaya yang dibutuhkan dan akan dibiayai dan dari mana saja
contoh :
Jumlah total kebutuhan Rp. ..... berasal dari swadaya Rp..... , dan bantuan
Pemerintah Prov. Jateng Rp. ..... (jumlah yang diminta/dianggarkan ).
E. Pengorganisasian /Susunan Kepengurusan Pelaksaan Kegiatan

Berisi susunan Pelaksana Kegiatan
F. Waktu Pelaksanaan
G. Penutup
Berisi kata kata penutup , proposal ditandatangani oleh ketua Pelaksana
Kegiatan , mengetahui BPD dan Kades .
Lampiran proposal antara lain:
1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) ( berisi anggaran bantuan dan rincian

swadaya masyarakat yg diverifikasi Kecamatan;
2. Gambar Teknis kegiatan yang akan dilaksanakan (disahkan
UPTD/Pengampu Kegiatan di Kecamatan );
3. Berita Acara Musyawarah Desa (pembentukan Pelaksana Kegiatan &

detail rencana kegiatan );
4. Daftar Hadir Musyawarah Desa;
5. SK Kades Pembentukan Pelaksana Kegiatan;
6. Peta Desa dan Denah Lokasi;
7. Foto 0% lokasi kegiatan asli/berwarna bukan foto copy;
8. Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan Validitas Data

yang tertuang dalan proposal kegiatan dan lampirannya;
9. Surat Keterangan Kades akan mempekerjakan Warga Miskin (opsional)

Pemberian tanggal dalam proposal :
BAP Musyawarah : tgl paling awal
Proposal : setelah tgl musyawarah
Surat Pemberitahuan RPD : setelah tanggal Proposal
PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
KETAHANAN MASYARAKAT DI JAWA TENGAH
TAHUN 2019
PEMERINTAH DESA TELGAWAH

KEC. GUNEM KABUPATEN REMBANG
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN GUNEM
DESA TELGAWAH
Balai Desa Telgawah Rt 001/ Rw 001 Kode Pos 59263
TELGAWAH, 14 Mei 2019
Nomor : 900/41/2019 Kepada

Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Peningkatan SEMARANG
Ketahanan Masyarakat di Jawa
Tengah Tahun 2018.
Berdasarkan hasil musyawarah Desa Telgawah, Kecamatan Gunem,

Kab. Rembang , kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2019 , yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tegah TA.
2019, berupa Peningkatan Ketahanan Masyarakat Pengadaan dan Pengembangan
peralatan TTG (Teknologi Tepat Guna) di Desa Telgawah Kec. Gunem, Kab. Rembang
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. 21.000.000,-,
berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 1.000.000,-, dan bantuan
keuangan kepada pemerintah desa sebesa Rp. 20.000.000,-
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa
Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat Tahun 2019 sebesar Rp.
20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) dengan proposal kegiatan sebagaimana
terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.
Kepala Desa Telgawah
SUKONO
Menyetujui :
a.n. Bupati Rembang
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Camat Gunem
Desa Kabupaten Rembang
H.SULISTIYONO, AP.,M.Si Drs. ACHMAD SHOLCHAN, M.Pd

Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19730528 199311 1 002 NIP. 19690902 199303 1 007
Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Rembang
2. Dinpermades Kab. Rembang
3. Camat Gunem
PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2019
DESA TELGAWAH KECAMATAN GUNEM KABUPATEN REMBANG
Alamat Balai Desa Telgawah Rt 001/ Rw 001 Kode Pos 59263
A. Latar Belakang
Desa adalah kesatuan masyarakat hukum di Provinsi Jawa Tengah yang selanjutnya
disebut Desa, yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus
urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat,
hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Desa Telgawah merupakan salah satu Desa di Kecamatan Gunem Kabupaten
Rembang, dengan luas wilayah 352.135M² dan Jumlah penduduk sebesar 558 Jiwa, sumber
penghasilan penduduk Desa Telgawah mayoritas Petani dan buruh tani.
Ketahanan Masyarakat Desa adalah Kondisi dinamis kehidupan sosial, ekonomi,
budaya, lingkungan, dan kesehatan masyarakat Desa berbasis kebersamaan dalam
pemerintahan desa. Untuk mewujudkan kondisi tersebut Desa membutuhkan kerjasama dan
bantuan dari beberapa pihak salah satunya Pemerintahan Provinsi Jawa Tengah.
Kegiatan Ketahanan Masyarakat di Desa Telgawah dari hasil musyawarah desa
memutuskan untuk kegiatan Pengadaan dan Pengembangan peralatan TTG (Teknologi Tepat
Guna) di bidang pertanian dan peternakan. Pengadaan dan Pengembangan peralatan TTG
(Teknologi Tepat Guna) ini diperuntukan untuk warga Desa untuk meningkatkan produksi
hasil usaha pertanian dan peternakan dengan murah, mudah, efektif dan efesien.
B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam
percepatan pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat
dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .
C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa teknologi tepat guna ;
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan pengembangan peralatan tepat guna yang
memudahkan kegiatan pertanian dan peternakan ;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya
4. Memudahkan, mempercepat dan murahnya biaya produksi dibidang pertanian,
peternakan dan kegiiatan lainnya.
D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan hasil musyawarah desa pada tanggal .03 Mei 2019 telah disepakati untuk
dibiayai dengan dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa, untuk Peningkatan
Ketahanan Masyarakat Desa berupa Pengadaan dan Pengembangan peralatan TTG
(Teknologi Tepat Guna) di Desa Telgawah.
E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp.21.000.000 (Dua Puluh Satu Juta) Dana tersebut berasal
dari swadaya masyarakat sebesar Rp 1.000.000(Satu Juta Rupiah) dan bantuan dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019 sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) uraian
RPD terlampir.
F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pengadaan dan
Pengembangan peralatan TTG (Teknologi Tepat Guna) Desa Telgawah, Kec. Gunem, Kab.
Rembang dengan susunan kepengurusan organisasi sebagai berikut:
Penanggung jawab : Sukono Kepala Desa

Ketua PK : Parno Kasi Pemerintahan (PPKD)
Sekretaris : M.Syaiful Ampri S,Pd Sekretaris Desa ( PPKD )
Bendahara : Jessica Purwanti S,Pd Bendahara Desa (PPKD)
Pokja Pelaksana : Darwinto Pengurus LPMD
Seksi sesuai kebutuhan : Madyono Masyarakat setempat
Anggota : Taryono Masyarakat setempat
G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2019)
1 Persiapan April – Mei
2 Belanja Juli-Agustus
3 Pelaksanaan September-Oktober
4 Pelaporan Desember
H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan (PK)
secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan
Ketahanan Masyarakat Tahun 2018, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat
bermanfaat bagi masyarakat desa.
Mengetahui Ketua Pelaksana Kegiatan

BPD
Cap.
JUWADI PARNO
Menyetujui :
Kec. Gunem, Kab. Rembang
SUKONO
Sekretariat : Balai Desa Telgawah Rt 001 / Rw 001 Kec. Gunem Kab. Rembang Kode Pos 59263
Pelatihan Pengelolaan Pakan Ternak sentrat

RINCIAN PERHITUNGAN
Harga
NO URAIAN Volum Satua JUMLAH (Rp)
Satuan
e n
(Rp)
Belanja Barang dan Jasa
I Biaya Operasional
a Belanja Alat Tulis Kantor
195.000
Kertas HVS rim
1 55.000 55.000
Bloknote pak
1 50.000 50.000
spidol buah
4 7.000 28.000
isi staples dus
4 3.000 12.000
staples kecil buah
1 15.000 15.000
3
sneilhekter pak
1 5.000 35.000
b Belanja Cetak/Pengadaan
230.000
30 lemba
Foto copy
0 r 250 75.000
1
MMT dan cetak Foto bh
0 5.000 50.000
Baner bh
1 80.000 80.000
jilid buah
5 5.000 25.000
c Belanja benda pos dan metrai
35.000
Materai 6000 lbr
5 7.000 35.000
Sub Total I
460.000
II Konsumsi Pelatihan
a Belanja Makan Minum Pelatihan

1.200.000
4
Snek 20 0rg X 2 dos
0 10.000 400.000
4
Makan 20 org X 2 dos
0 20.000 800.000
Sub Total II
1.200.000
Belanja Bahan Praktek dan
III Atribut Pelatihan
a Belanja Pakaian Dinas dan Atribut
1.300.000
2
Kaos Peserta bh
0 65.000 1.300.000
b
Pelatihan 13.740.000
2
Buku tulis bh
0 5.000 100.000
2
Bolpoint bh
0 5.000 100.000
3
Map Plastik pak
4 0.000 120.000
10
Katul kg
0 3.000 300.000
10
Dadok Kedelai kg
0 2.000 200.000
10
Onggok kg
0 1.200 120.000
10
Kulit Kopi kg
0 1.000 100.000
7
Sawit kg
5 2.000 150.000
5
Kopra kg
0 3.500 175.000
Ember bak buah
4 30.000 120.000
10
Selamper jagung kg
0 1.200 120.000
2
Ampas bir kg
5 3.500 87.500
10
Air liter
0 -
Bio energi botol
1 25.000 25.000
Tetes tebu liter
3 7.500 22.500
Pembelian mesin penggiling
unit 12.000.00
/pencacah 1 12.000.000
0
Sub Total III
15.040.000
Uang Saku dan Honorarium
IV Pelatihan
4
a Uang Saku peserta org
0 50.000 2.000.000
b uang Saku narasumber org
4 300.000 1.200.000
c tenaga kebersihan orang
2 50.000 100.000
Sub Total IV
3.300.000
JUMLAH TOTAL I + II+III+IV 20.000.000

V Swadaya
2
a Uang saku Musdes 20 X 1 kali org
0 30.000 600.000
2
b Konsumsi makan 20 X 1 kali org
0 20.000 400.000
Sub Total V
1.000.000
2
JUMLAH TOTAL I + II+III+IV+V
1.000.000
Menyetujui : Ketua Pelaksana Kegiatan

Kec. Gunem Kab. Rembang Cap.
Cap.
SUKONO PARNO
KECAMATAN GUNEM
DESA TELGAWAH
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA
Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga bulan Mei tahun dua ribu sembilan belas kami masyarakat
Desa Telgawah Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang, telah mengadakan musyawarah desa
dalam rangka Pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Telgawah Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang Tahun 2019, dan penetapan kegiatan yang akan
dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa Tengah TA. 2019, yang akan dikerjakan oleh
Pelaksana Kegiatan hasil sebagai berikut :
1. Membentuk Pelaksana Kegiatan, dengan

susunan sebagaimana terlampir sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan Pelatihan
Pengelolaan Pakan Ternak Sentrat yang akan dilaksanakan di Balai Desa Telgawah.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui Pemimpin Musdes

Kepala Desa Telgawah Ketua BPD Desa Telgawah
SUKONO JUWADI
KECAMATAN GUNEM
DESA TELGAWAH
DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan Pelaksana Kegiatan dan
Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat yang dibiayai
dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019
No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
Mengetahui : Pemimpin Musdes

KEPALA DESA
SUKONO JUWADI
PETA DESA TELGAWAH
IE
NG
EMP
L AKREJO
IIA IIB
U

IID

SL 2
IIB
Sl 3
II
IIA
SL 8
DL
II SL 5 K ET ERANG AN
III E
1H

 J ALA NANTAR KECAMATAN
Is 7 P
AS
ARD
ES
A 

 J ALAND ESA
IA


  TANAHB ENG KO K


IIB
DII  PEMUKIM AN
B ATASSAWAH
S16 SH13
IIIE 4,1 50 H IIIA B ATASWIL AYAH



IIIA
   
 BAL
AIDESA


 M A
DIN
 
IIID  
      
     UU
  U
D17    IA
 LAPANGAN  
   S2 2
    II4 7A IV 1H
  
          
 IC D3 1
         
   
  
   
IB
 IF
 D23
IE IID
D20 II 5 0 A
KECAMATAN GUNEM
DESA TELGAWAH
SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Sukono
Jabatan : Kepala Desa Telgawah
Alamat : Telgawah RT.04,/ RW. 01 Kec. Gunem
Telp./HP : 085225409099
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran
dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi JawaTengah
untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2019.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.
Telgawah, 14 Mei 2019

Kec. Gunem, Kab. Rembang
.
6000
SUKONO
SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN
1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT
2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA TANGANI KEPALA DESA DAN

BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun 2019 );
3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA;

( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat)
4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH BERLAKU;
5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI CUKUP;
6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KETUA PELAKSANA KEGIATAN

BERMATERAI CUKUP, MENGETAHUI KADES
7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) DAN SWADAYA

RPD mencantumkan Rincian jenis kegiatan dan ukuran lengkap dan Spesifikasi
teknis. ( contoh Modal Usaha Ekonomi Produktif Ternak Buaya)
SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN
8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA

BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN, BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi dana belum
dicantumkan dalam APBDes 2019 ).
CATATAN :
SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT RANGKAP 5,

PROPOSAL KEGIATAN SESUAI STANDAR ADMINISTRASI SEBANYAK 3
EKSEMPLAR , PROPOSAL DILAMPIRI FOTO 0 % ASLI /BERWARNA.
CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
1. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN

PROPOSAL
2. TIDAK PERMOHONAN
DIJILID PENCAIRAN
3. CARA MENATA BERKAS
BANTUAN: KEUANGAN
a. KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
KETAHANAN MASYARAKAT DI JAWA TENGAH
b.
TAHUN 2019
c.
d.
PEMERINTAH DESA TELGAWAH

KEC. GUNEM KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN GUNEM
DESA TELGAWAH

Nomor : 900/44/ 2019 Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana
Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 96 Tahun 2018

tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah TA. 2019, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan
Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan
Ketahanan Masyarakat TA. 2019 di Desa Telgawah , Kec. Gunem, Kab.
Rembang, Prov. Jateng, yang akan digunakan membiayai kegiatan Pengadaan
dan Pengembangan peralatan TTG (Teknologi Tepat Guna) di Desa Telgawah
dan akan dikerjakan oleh Pelaksan kegiatan secara swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 21.000.000,-,
berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. 1.000.000,- dan Bantuan APBD
Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp.20.000.000,- ( Rencana Penggunaan
Dana /RPD kegiatan terlampir ).
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

kepada pemerintah desa untuk peningkatan Ketahanan Masyarakat dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp.20.000.000,-
(Dua puluh juta rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng / cabang Rembang
Nomor Rekening : 3-029-00814-0
Atas Nama : Pemerintah Desa Telgawah
Nama Kades : Sukono
Nama Bendahara : Jessica Purwanti S.Pd,
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat Gunem Kepala Desa Telgawah
Kec.Gunem Kab. Rembang
Drs. ACHMAD SHOLCHAN, M.Pd SUKONO

Pembina
NIP. 19690902 199303 1 007
No. ......................
Kwitansi
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : Rp. 20.000.000,- ( Dua puluh juta rupiah )
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2019

untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat Pengadaan dan
Pengembangan peralatan TTG (Teknologi Tepat Guna)
di Desa : Telgawah, Kec. Gunem, Kab. Rembang
No. Rekening : 3-029-00814-0 pada Bank Jateng Cabang
Rembang
Telgawah, .................... 2019
Terbilang : Dua puluh juta rupiah
Mengetahui :
Kepala Desa Telgawah Bendahara
Materai
(SUKONO) (JESSICAPURWANTI S.PD,)

KECAMATAN GUNEM
DESA TELGAWAH
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Nama : Sukono
Alamat : Telgawah Rt.04,/ Rw. 01 Kec. Gunem
Telp./HP : 085225409099
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 20.000.000,- ( dua puluh juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019, akan dipergunakan untuk Kegiatan Ketahanan Masyarakat
berupa kegiatan Pengadaan dan Pengembangan peralatan TTG (Teknologi Tepat Guna) yang
dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan ( PK ) secara swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan
kepada Pelaksana Kegiatan (PK) sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang
berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan
hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa
dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan
tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan yg dibiayai dengan dana lain);
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2020.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Kec.Gunem Kab. Rembang
Materai
6.000
SUKONO
PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK KETAHANAN MASYARAKAT
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA PELAKSANA KEGIATAN

Nama : Parno
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa Telgawah
Alamat : Desa telgawah Rt 004 Rw 01
Telp./HP : 085292766019
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2019, sebesar Rp.20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah), akan dipergunakan untuk
Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa kegiatan Pengadaan dan
Pengembangan peralatan TTG (Teknologi Tepat Guna) yang dikerjakan oleh Pelaksana
Kegiatan ( PK ) secara swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan
kegiatan nya kepada Kepala Desa secara periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa Telgawah Ketua Pelaksana Kegiatan
Kec. Gunem Kab. Rembang
Materai
6.000
SUKONO PARNO
Sekretariat : Balai Desa Telgawah Rt 001 / Rw 001 Kec. Gunem Kab. Rembang Kode Pos 59263
Pelatihan Pengelolaan Pakan Ternak sentrat

RINCIAN PERHITUNGAN
Harga
NO URAIAN Satua JUMLAH (Rp)
Volume Satuan
n
(Rp)
Belanja Barang dan Jasa
I Biaya Operasional
a Belanja Alat Tulis Kantor 195.000
Kertas HVS 1 rim 55.000 55.000
Bloknote 1 pak 50.000 50.000
spidol 4 buah 7.000 28.000
isi staples 4 dus 3.000 12.000
staples kecil 1 buah 15.000 15.000
sneilhekter 1 pak 35.000 35.000
b Belanja Cetak/Pengadaan 230.000
lemba
Foto copy 300 250 75.000
r
MMT dan cetak Foto 10 bh 5.000 50.000
Baner 1 bh 80.000 80.000
jilid 5 buah 5.000 25.000
c Belanja benda pos dan metrai 35.000
Materai 6000 5 lbr 7.000 35.000
Sub Total I 460.000

II Konsumsi Pelatihan
a Belanja Makan Minum Pelatihan 1.200.000
Snek 20 0rg X 2 40 dos 10.000 400.000
Makan 20 org X 2 40 dos 20.000 800.000
Sub Total II 1.200.000
III Atribut Pelatihan
a Belanja Pakaian Dinas dan Atribut 1.300.000
Kaos Peserta 20 bh 65.000 1.300.000
b 13.740.000
Pelatihan
Buku tulis 20 bh 5.000 100.000
Bolpoint 20 bh 5.000 100.000
Map Plastik 4 pak 30.000 120.000
Katul 100 kg 3.000 300.000
Dadok Kedelai 100 kg 2.000 200.000
Onggok 100 kg 1.200 120.000
Kulit Kopi 100 kg 1.000 100.000
Sawit 75 kg 2.000 150.000
Kopra 50 kg 3.500 175.000
Ember bak 4 buah 30.000 120.000
Selamper jagung 100 kg 1.200 120.000
Ampas bir 25 kg 3.500 87.500
Air 100 liter -
Bio energi 1 botol 25.000 25.000
Tetes tebu 3 liter 7.500 22.500
Pembelian mesin penggiling 12.000.00
1 unit 12.000.000
/pencacah 0
Sub Total III 15.040.000
Uang Saku dan Honorarium
IV Pelatihan
a Uang Saku peserta 40 org 50.000 2.000.000
b uang Saku narasumber 4 org 300.000 1.200.000
c tenaga kebersihan 2 orang 50.000 100.000
Sub Total IV 3.300.000
JUMLAH TOTAL I + II+III+IV 20.000.000
V Swadaya
2
a Uang saku Musdes 20 X 1 kali org 30.000 600.000
0
2
b Konsumsi makan 20 X 1 kali org 20.000 400.000
0
Sub Total V 1.000.000
JUMLAH TOTAL I + II+III+IV+V 21.000.000
Menyetujui : Ketua Pelaksana Kegiatan

Kec. Gunem Kab. Rembang Cap.
Cap.
SUKONO PARNO
KECAMATAN GUNEM
DESA TELGAWAH
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN
TAHUN 2019

Nama : Sukono
Alamat : Desa Telgawah Rt 004 Rw 001
Telp./HP : 085225409099
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. ........,- (...terbilang ) dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2019 yang akan dipergunakan untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat
berupa.................dan akan dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan bersama masyarakat
secara swakelola, belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa......... Tahun Anggaran 2019.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2019.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
Desa ............, ....................... 2019
Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............
Materai dan Cap.
.......................................
Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana
Bankeu belum dimasukkan sebagai penerimaan desa.
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN 2019
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Desa Telgawah, Kec. Gunem, Kab. Rembang
Nama Kades/No HP : Sukono/085225409099
Nama Ketua TPK /No HP : Parno /085292766019
Alamat Sekretariat : Kantor Desa Telgawah Rt 001 / Rw 001 Kec. Gunem Kode Pos 59263
Kegiatan dan Ukuran : Pengadaan dan Pengembangan peralatan TTG (Teknologi Tepat Guna)
Bantuan : Rp. 20.000.000,-
Swadaya : Rp. 1.000.000,-
No. Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, Pelaksana Kegiatan, di ttd
Pelaksana Kegiatan, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Kegiatan Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN GUNEM
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................
2..............
Tim Verifikasi Kecamatan
Camat Gunem Kasi Pemberdayaan Masyarakat Desa
Drs. ACHMAD SHOLCHAN, M.Pd JOKO RIYANTONO, SH

Pembina NIP. 19620620 198607.1 001
NIP. 19690902 199303 1 007
Staf / Pelaksana Kasi Pemberdayaan
Masyarakat Desa
MASTUKIN
NIP. 19730707 201001 1 005
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT TAHUN 2019

Bantuan : Rp. 20.000.000,-
Swadaya : Rp. 1.000.000,-
No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

.
Ada Tidak sah
manfaat, rencana keg, Pelaksana Kegiatan , di ttd
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KABUPATEN REMBANG

Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah untuk diperbaiki/dilengkapi
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
1.................
2..............
Tim Verifikasi Kabupaten
1. Kepala bidang yang menangani .........
2. Kasi yang menangani ..........................
3. Pelaksana/staf....................................
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT TAHUN 2019

Bantuan : Rp. 20.000.000,-
Swadaya : Rp. 1.000.000,-
No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

.
Ada Tidak sah
manfaat, rencana keg, Pelaksana Kegiatan , di ttd
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
1.................
2..............
Tim Verifikasi Provinsi
1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani
2. Kasi yang menangani
3. Pelaksana /staf Prov. ...............

CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI
JAWA TENGAH TA. 2019
PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Desa .....................,,Januari 2020
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2019 DI –
SEMARANG
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2019 untuk Peningkatan Ketahanan
Masyarakat berupa pembangunan ............. , yang dikerjakan oleh Tim
Pengelola Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
Kepala
Dinpermades Kab.....
..........................
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dinpermades Kab....
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
CONTOH
BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) melalui
rekening kas desa ....... ; Nomor………………………………., di Bank Jateng Cabang
……………………dan telah mencairkan dana tersebut.
Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Pembangunan Peningkatan
Ketahanan Masyarakat Desa............ untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah
disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Jawa Tengah
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Desa……………, ………, 2020
Kepala Desa
Ttd. Nama dan cap
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAHAN DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
BERSUMBER DARI APBD PROVINSI
JAWA TENGAH TAHUN 2019
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANA KEGIATAN

ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2019
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Pelaksana
Kegiatan Pembangunan Peningkatan Ketahanan Masyarakat di Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 sejumlah
Rp.20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana
Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa pembangunan .......
dengan ukuran...... di Dusun/RW/RT ........ dana yang digunakan sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)
Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 yang telah diberikan kepada Pelaksana Kegiatan
dan telah dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat
waktu dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui :
Kepala Desa........... Ketua Pelaksana Kegiatan ...
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.
..................................... ....................................
PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN
DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG
BERSUMBER DARI APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2019

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ............Telp..
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2019
UNTUK SARANA KETAHANAN MASYARAKAT TAHUN 2019
Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................
1.
2.
3.
dst
Sub total I Rp. ..............

II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst
Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................
Desa, .................... 2020
Kepala Desa ...... Ketua Pelaksana Kegiatan....

Cap.
Cap.
......................... .........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :
Contoh Kwitansi :
No. .....................
Kwitansi
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Dua puluh juta rupiah
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Desa............, .....................
Terbilang Rp. 20.000.000,-
Penerima :
Cap.
( ........................)
Contoh Nota Pembelian :
NOTA PEMBELIAN
....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................
No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah
Tanda Terima :
Cap.
PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT BERSUMBER
DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2019
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............Telp.
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KETAHANAN MASYARAKAT

BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2019
A. Pendahuluan
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Ketua Pelasana Kegiatan : ........................(Ketua Kasi / Kaur )
Sekretaris : ....................... (Sekretaris Desa )
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Seksi Teknis :......................... ( Kasi Pembangunan )
Pelaksanan Teknis : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)
C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui serta lokasinya ;
D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )
F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat
G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. (ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun
lokasi)
H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.
I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam

melaksanakan kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll
J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH
Berisi upaya yang telah dilakukan oleh TPK dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.
K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana
ini ;
L. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Peningkatan Ketahanan

Masyarakat berupa ……......... dalam mendukung peningkatan kesejahteraan
masyarakat yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2019 ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ..................., .................... 2019
Ketua Pelaksana Kegiatan : ..........

Cap.
.........................
Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir
sehingga lebih meyakinkan )
* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh Pelaksana Kegiatan/Desa selaku Obyek
Periksa
Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :
1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama .

Ketahanan Masy 2019 TTG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ketahanan Masy 2019 TTG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ISI PROPOSAL

1. Surat Pemberitahuan Rencana Penggunaan Dana Bantuan kepada Gubernur Jawa

2. Keterangan Penjelas rencana kegiatan (proposal) minimal memuat informasi:

B. Tujuan dan Manfaat Kegiatan

Manfaat : hasil yang langsung dirasakan masyarakat setelah kegiatan/

E. Pengorganisasian /Susunan Kepengurusan Pelaksaan Kegiatan

1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) ( berisi anggaran bantuan dan rincian

3. Berita Acara Musyawarah Desa (pembentukan Pelaksana Kegiatan &

4. Daftar Hadir Musyawarah Desa;

5. SK Kades Pembentukan Pelaksana Kegiatan;

6. Peta Desa dan Denah Lokasi;

7. Foto 0% lokasi kegiatan asli/berwarna bukan foto copy;

8. Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan Validitas Data

9. Surat Keterangan Kades akan mempekerjakan Warga Miskin (opsional)

PEMERINTAH DESA TELGAWAH

TELGAWAH, 14 Mei 2019

Nomor : 900/41/2019 Kepada

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Telgawah, Kecamatan Gunem,

H.SULISTIYONO, AP.,M.Si Drs. ACHMAD SHOLCHAN, M.Pd

Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Penanggung jawab : Sukono Kepala Desa

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

TELGAWAH, 14 Mei 2019

Mengetahui Ketua Pelaksana Kegiatan

Pelatihan Pengelolaan Pakan Ternak sentrat

a Belanja Makan Minum Pelatihan

JUMLAH TOTAL I + II+III+IV 20.000.000

Menyetujui : Ketua Pelaksana Kegiatan

Kepala Desa Telgawah

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

1. Membentuk Pelaksana Kegiatan, dengan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pemimpin Musdes

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

Mengetahui : Pemimpin Musdes

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

Telgawah, 14 Mei 2019

Kepala Desa Telgawah

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA TANGANI KEPALA DESA DAN

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI CUKUP;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KETUA PELAKSANA KEGIATAN

7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) DAN SWADAYA

SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN

8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT RANGKAP 5,

1. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN

PEMERINTAH DESA TELGAWAH

TELGAWAH, 21 Mei 2019

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 96 Tahun 2018

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

Drs. ACHMAD SHOLCHAN, M.Pd SUKONO

Uang sebanyak : Rp. 20.000.000,- ( Dua puluh juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2019

Terbilang : Dua puluh juta rupiah

(SUKONO) (JESSICAPURWANTI S.PD,)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah