NO NAMA PROVINSI NAMA KAB/KOTA NAMA KECAMATAN NAMA DESA ALAMAT LENGKAP
TAHUN-BULAN-TANGGAL
Sesuai dengan KTP Sesuai dengan KTP Sesuai dengan KTP
Contoh : 1900-01-01
NAMA NIK TANGGAL LAHIR TEMPAT LAHIR
Sesuai dengan KTP
JENIS KELAMIN No HP