FORMULIR PENGISIAN DATA PRODI

Pendidikan Guru Sekolah Dasar (PGSD)

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Bengkulu 2019

Pas Photo
Ukuran 3x4
(almamater)

I Data Pribadi
Nama
Nama Panggilan
NPM
Tempat, tanggal lahir
Agama

Alamat

Alamat domisili / sekarang

Asal Sekolah
1.
2.
Riwayat Pendidikan
3.
4.

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Alasan memilih fakultas

Program studi (Prodi)

 Alasan memilih prodi

Motto Hidup

Email / Facebook
Nomor hp aktif
1.

Pengalaman Organisasi 2.
3.
1.
Prestasi 2.
3.

Penyakit yang diderita

II. Data Orangtua

Nama Ayah
Umur Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan/tahun Ayah
Nomor hp Ayah
Nama Ibu
Umur Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan/tahun Ibu
Nomor hp Ibu

Alamat orangtua

III. Data Wali / Saudara yang bisa dihubungi di Bengkulu

Nama
Umur
Pekerjaan
Nomor hp

Alamat
Bengkulu, 2019
Yang Menyatakan,

( )
NPM.