Vilepuro Retensiurin
Vilepuro Retensiurin
OLEH :
Inspeksi
1) Daerah perineal: Kemerahan, lecet namun tidak ditemukan adanya pembengkakan.
2) Tidak ditemukannya adanya benjolan atau tumor spinal cord.
3) Ditemukan adanya tanda obesitas dan sempitnya ruang gerak pada klien
4) Periksa warna, bau, banyaknya urine biasanya bau menyengat karena adanya aktivitas
mikroorganisme (bakteri) dalam kandung kemih serta disertai keluarnya darah.
5) Apabila ada lesi pada bladder, pembesaran daerah supra pubik lesi pada meatus uretra,
banyak kencing dan nyeri saat berkemih menandakan disuria akibat dari infeksi
Palpasi
1) Ditemukan adanya distensi kandung kemih dan nyeri tekan.
2) Tidak teraba benjolan tumor daerah spinal cord
Perkusi
Terdengar suara redup pada daerah kandung kemih.
Auskultasi
Ditemukan peristaltik (+), bruit (+) jika terjadi obstruksi steanosis arteri
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang, yaitu melakukan pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium,
radiologi atau imaging (pencitraan), uroflowmetri, atau urodinamika, elektromiografi,
endourologi, dan laparoskopi. Pada pemeriksaan laboratorium paling sering digunakan
kateter dan uroflowmetri, yaitu untuk mengukur volume dan residu urin pada kandung
kemih. Selain itu juga dapat digunakan cystourethrografi untuk melihat gambaran
radiografi kandung kemih dan uretra. Menurut dr. Basuki Purnomo, volume maksimal
kandung kemih dewasa normal berkisar antara 300-450 ml dengan volume residu sekira
200 ml. Apabila dari hasil kateterisasi didapatkan volume/residu urin telah
mendekati/melampaui batas normal, maka klien dinyatakan mengalami retensi urin.
4. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS: Retensi urin akut Nyeri akut
P: Ketika aktivitas berlebih
Q: Terjadi terus-menerus Bladder terasa penuh
R: Suprapubik
S: Skala 1-10 Tidak ada haluaran urin
T: Sakit setiap saat
DO: Ekspresi klien tampak Distensi kandung kemih
meringis menahan rasa berlebihan
sakitnya
Menekan reseptor nyeri
Thalamus
Nyeri Akut
2. DS: pasien mengatakan Retensi urin Gangguan Eliminasi
kesulitan untuk berkemih urin
DO: perubahan sekunder bladder
Distensi kandung kemih
Uroflowmetri: adanya Otot dinding bladder menurun
peningkatan residu urin
Frekuensi berkemih Urin tertahan
berkurang (hanya ada
rembesan) Peningkatan residu urin
Gangguan Eliminasi urin
Mual muntah
Defisit nutrisi
4. DS: klien mengatakan pada Retensi urin kronis Gangguan integritas
area perineumnya lembab dan kulit
gatal Distensi urin
DO:
- Urin merembes Pengosongan kandung kemih
- Terdapat bekas garukan di
sekitar perineal Peningkatakan tekanan dalam
- Area perineum terlihat lumen dan tekanan dindong
adanya lecet dan lembab VU
Kencing tertahan
Pembedahan
Resiko infeksi
6. DS: klien mengatakan urinnya Retensi urin kronis Ansietas
memancar tapi hanya sedikit
dan klien khawatir akan Distensi urin
kondisinya saat ini, takut
kalau tidak bisa kembali Pengosongan kandung kemih
normal
DO: Peningkatakan tekanan dalam
Klien terlihat panik karena lumen dan tekanan dinding VU
tidak bisa berkemih secara
normal seperti biasanya Urin memancar berulang-ulang
dalam jumlah sedikit
Ansietas
7. DS : Klien mengatakan tidak Retensi Urin akut Defisit pengetahuan
tahu mengenai penyakitnya
dan apa yang harus dia Klien belum pernah menderita
lakukan suaya penyakitnya penyakit ini sebelumnya
sembuh
DO : Kurang Informasi
Klien selalu bertanya kepada
perawata tentang kondisi Defisit pengetahuan
penyakitnya.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan distensi kandung kemih berlebihan
2. Gangguan Eliminasi urin (D.0040) berhubungan dengan penurunan otot dinding bladder
akibat retensi urin
3. Defisit nutrisi (D.0019) berhubungan dengan mual muntah akibat dari peningkatan asam
4. Gangguan integritas kulit (D.0129) berhubungan dengan Urin menetes keluar dalam
jumlah sedikit (merembes)
5. Resiko Infeksi (D.0142) berhubungan dengan tindakan pembedahan
6. Ansietas (D.0080) berhubungan dengan kondisi penyakit
7. Kurang pengetahuan (D.0111) berhubungan dengan kurang informasi
C. Intervensi
1. Diagnosa: Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan distensi kandung kemih
berlebihan
NOC NIC
Tujuan: Pain management (1400)
Setelah dilakukan perwatan 1x24 jam klien 1. Kaji nyeri secara komprehensif
melaporkan nyeri berkurang atau hilang. meliputi lokasi, karakteristik,onset,
Kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas atau
Pain control (1605) beratnya nyeri dan faktor presipitasi
Pain level (2102) 2. observasi ekspresi klien secara non
1. Nyeri terkontrol yang dilihat dari verbal agar mengetahui tingkat nyeri
indicator: 3. Kolaborasi pemebrian analgesic
a. Klien menuliskan gejala nyeri sesuai advis dokter dan monitoring
berkurang respon klien
b. Klien dapat menjelaskan faktor 4. Kaji pengetahuan dan perasaan klien
penyebab nyeri mengenali nyerinya
c. Klien dapat mengetahui intervensi 5. Ajak klien untuk mengkaji faktor
yang dilakukan untuk mengurangi yang dapat memperburuk nyeri
nyeri (farmaka dan non farmaka) 6. Kaji dampak nyeri terhadap kualitas
d. Klien melaporkan perubahan hidup klien (ADL)
gejala nyeri yang terkontrol pada 7. Control faktor lingkungan yang dapat
tim medis mempengaruhi ketidaknyamanan
e. Klien mengetahui onset nyeri klien (seperti: pencahayaan, suhu, dan
2. Level nyeri kebisingan)
1) Laporan nyeri 8. Ajarkan tekinik nonfarmakologi
2) Durasi nyeri (relakasai, terapi music, distraksi,
3) Ekspresi wajah klien terapi aktivitas, masase)
9. Observasi respon klien setelah
dilakukan tindakan pengontrol nyeri
Diagnosa: Gangguan Eliminasi urin (D.0040) berhubungan dengan penurunan otot dinding
bladder akibat retensi urin
NOC NIC
Tujuan : Urinary Elimination Management (0590)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memantau eliminasi urine termasuk
selama proses perawatan eliminasi urin klien frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan
optimal kembali warna, yang sesuai
Kriteria hasil: 2. Pantau adanya tanda dan gejala retensi
Urinary Elimination (0503) urin
Eliminasi urin optimal dilihat dari indikator : 3. Perhatikan waktu eliminasi urine terakhir
1. Pola berkemih 4. Anjurkan pasien / keluarga untuk
2. Jumlah urin mencatat output urin
3. Warna urin 5. Dorong klien untuk berkemih tiap 2-4
4. Intake urin jam dan bila tiba-tiba dirasakan
5. Kejernihan urin 6. Rujuk ke dokter jika tanda-tanda dan
6. Bau urin gejala infeksi saluran kemih terjadi
Diagnosa: Defisit nutrisi (D.0019) berhubungan dengan mual muntah akibat dari
peningkatan asam
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nutrition Management (1100)
selama 3x24 jam nutrisi klien terpenuhi , 1. Mengkaji nutrisi pasien dan kemampuan
dengan kriteria hasil : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Nutritional status (1004) 2. Mengkaji adanya alergi atau intoleransi
a. Intake nutrisi makanan
b. Intake makanan 3. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
c. Intake cairan menentukan jumlah kalori dan nutrisi
d. Energi yang dibutuhkan pasien
e. IMT 4. Meningkatkan lingkungan yang nyaman
f. Hidrasi saat pasien makan
5. Melakukan atau membantu pasien dalam
perawatan mulut sebelum makan
6. Mengajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
7. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
8. Dorong keluarga untuk membawa
makanan favorit pasien sementara di
9. rumah sakit atau fasilitas perawatan
10. Memonitor BB pasien
11. Memberikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Diagnosa: Gangguan integritas kulit (D.0129) berhubungan dengan Urin menetes keluar
dalam jumlah sedikit (merembes)
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Pressure Management (3500)
keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas 1. Menghindari terjadinya tekanan pada
kulit teratasi dengan Kriteria hasil : kulit yang lecet
Tissue integrity : skin and mocus membrane 2. Berganti posisi min. setiap 2 jam
(1101) 3. Pantau kulit pada daerah yang mengalami
1. Integritas kulit kemerahan atau kerusakan
2. Lesi pada kulit 4. Memantau status gizi pasien
3. Elastisitas Perineal Care (1750)
1. Menjaga kebersihan
2. Menjaga agar perineum kering
3. Bersihkan perineum secara menyeluruh
dan berkala
4. Kolaborasi pemberian obat (seperti:
antibakteri dan antijamur)
Diagnosa: Resiko Infeksi (D.0142) berhubungan dengan tindakan pembedahan
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Infection protection (6540)
keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
infeksi terkontrol dengan criteria hasil : dari sistemik maupun local
Risk Control (1902) 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
1. Identifikasi factor resiko infeksi 3. Meningkatkan pemasukan cairan
2. Memberitahu faktor resiko infeksi 4. Meningkatkan istirahat
3. Menjaga kebersihan lingkungan 5. Mengajarkan pasien dan keluarga
4. Melakukan strategi kontrol tentang tanda dan gejala infeksi serta
infeksi bila terjadi tanda dan gejala tersebut
segera melaporkan ketenaga
kesehatan
6. Mengajarkan pasien dan keluarga
untuk mencegah infeksi
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Teaching : Disease Process (5602)
keperawatan selama 2 x 24 jam, klien 1. Sediakan informasi kepada keluarga
mengetahui tentang penyakitnya dengan tentang keadaannya
kriteria hasil : 2. Identifikasi dan jelaskan perubahan
Knowlegde : acute illness management ( fisik yang dialami klien kepada
1844) keluarga
1. Klien mengetahui penyebab dan 3. Jelaskan tentang tanda dan gejala
pemicu penyakitnya penyakit klien
2. Klien mengetahui tanda dan gejala 4. Identifikasi penyebab yang mungkin
penyakitnya melatar belakangi timbulnya penyakit
3. Klien mengetahui gejala dan tanda 5. Diskusikan tentang pilihan terapi
komplikasi yang memungkinkan berikutrasional
4. Klien mengetahui pilihan terapi untuk dari terapi tersebut
penyakitnya 6. Deskripsikan komplikasi-komplikasi
yang dapattimbul.
D. Evaluasi
1. Nyeri berkurang dibuktikan dengan:
a. Klien melaporkan nyeri berkurang
b. Tidak ada ekspresi nyeri
2. Eliminasi optimal dibuktikan dengan:
a. Pola eliminasi normal
b. Warna, bau, jumlah, kejernihan normal
3. Nutrisi klien seimbang dengan kebutuhan tubuh dibuktikan dengan:
a. Nafsu makan meningkat
b. BB dalam rentang normal
c. Tidak ada mual muntah
4. Intergritas kulit kembali normal dibuktikan dengan:
a. Tidak ada lesi pada kulit
b. Tidak ada kemerahan
5. Pasien terhindar dari resiko infeksi dibuktikan dengan: demam menurun
6. Ansietas berkurang ditandai dengan:
a. Pasien tidak terlihat panic
b. Pasien mengatakan kecemasannya berkurang
7. Pasien mengetahui kondisi pennyakitnya dibuktikan dengan:
a. Klien mengetahui penyebab dan pemicu penyakitnya
b. Klien mengetahui tanda dan gejala penyakitnya
c. Klien mengetahui gejala dan tanda komplikasi
d. Klien mengetahui pilihan terapi untuk penyakitnya