PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANANIBU HAMIL

FISIOLOGIPADA NY “H”DI LABORATORIUM AKADEMI KEBIDANAN

PELITA IBU KENDARI

NAMA : FITRI

NIM : P13.1597

KELAS : III.A

AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU

KENDARI

2016
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : FITRI

NIM : P13.1597

KELAS : III.A

Mengetahui

PEMBIMBING INSTITUSI

(ANDRIYANI S.ST.,M.Kes)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANANIBU HAMIL

FISIOLOGIPADA NY “H”DI LABORATORIUM AKADEMI KEBIDANAN

PELITA IBU KENDARI

No Reg: -
TanggalMasuk:08-08-2016/jam: 14.00WITA
TanggalPengkajian:08-08-2016/ jam:14.05WITA
NamaPengkaji:Fitri

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. “H” / Tn. “A”
Umur : 30 tahun / 32 tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wirasswasta
Alamat : Jln. Kampungbaru
No. Telepon : 082236785690
Lama Menikah : ± 8Tahun

B. DATA BIOLOGIS/ FISIOLOGIS

1) Alasan datang : Seorang perempuan berusia 36 tahun hamil ke empat,
datang ke Lab.akbid pelita ibu kendari untuk memeriksakan kehamilannya.
Ibu mengatakan usia kehamilannya ±7 bulan dan haid terakhirnya 04-01-
2016.
2) Riwayat obstetric :
a. Kehamilansekarang : GIIIPIIA0
1. HPHT :04-01-2016
 2. TP : 11-10-2016
3. Gerakanjanin : Dirasakan di usia 4 bulan
4. Keluhansaathamilmuda : Mual dan muntah
5. Pemeriksaankehamilan yang lalu : Dokter
6. Imunisasi TT :2x
7. Obat yang dikonsumsi : Tablet fe
b. Riwayathaid
1. Menarche : 14Tahun
2. Siklushaid : 28hari
3. Lamanya : 6-7hari
4. Banyaknya : 3 x gantipembalut/ hari
5. Dismenorhea : -
6. Riwayatkehamilan, persalinan, dannifas yang lalu :

Ibutidakmemilikiriwayatpersalinandannifas yang lalu

3). RiwayatGinekologi

-Tidakadariwayatinfertilitas, massa, penyakit, dan operasi.

4). Riwayat KB

Ibutidakpernahmenjadiakseptor KB

5). Riwayatpenyakit yang lalu :

- Tidakadariwayatpenyakit yang lalu

6). PolaNutrisi

1. Waktumakanterakhir : Pagipukul 08 : 30 wita

2. Frekuensimakan : 3 kali sehari/ Teratur
3. Frekuensiminum : Sering (8 gelasperhari)
4. Pantangmakan : Tidakada

7). PolaEliminasi
1. BAK

a. Frekuensi : 8 kali /hari

b. Warna : Kekuningan

c. Bau : Khasamoniak
d. Masalah : Tidakada

2. BAB

a. Frekuensi : 1 kali /hari

b. Konsistensi : Lunak
c. Masalah : Tidakada

3. PolaIstirahat

a. Tidurmalam : 8 jam ( Pukul 21.00 – 05.00 )

b. Tidursiang : 2 jam (Pukul 14.00 – 15.00 )

8). Kebersihan diri

Ibu mandi 2x sehari menggunakan sabun, keramas 3x seminggu menggunakan
shampo, gosok gigi setelah ,mandi dan sebelum tidur menggunakan pasta gigi,
genetalia dan anus di bersihkan setiap mandi dan kotor, kuku tangan dan kaki di
potong tiap kali panjang, pakaian di ganti tiap selesai mandi dan kotor.

9). Data Sosial

a. DukunganSuami : Suamisangatmendukungkehamilanibu.

b. DukunganKeluarga :Keluargasangatmendukungkehamilanibu.

c. Masalah : Tidakada

c. Data Objektif

a. Pemeriksaanfisikumum
 1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Beratbadan : 59 kg
3. Tinggibadan : 160 cm
4. LILA : 25 cm
5. Tanda-tanda vital
 Tekanandarah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80x /menit
 Suhu : 360C
 Pernafasan : 22x /menit
b. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala

Keadaankepalatidakterdapatbenjolandanluka, rambutlurus,
hitamdantidakmudahrontok.

2. Wajah

Tidakadaoedemadancloasma

3. Mata

Simetriskiridankanan, konjungtifatidak pucat, sclera tidakikterus.

4. Hidung
Simetriskiridankanan, tidakadapolipdan secret, tampakbersih
5. Telinga
Simetriskiridankanan, tidakada secret, pendengaran normal
6. Mulut
Mukosabibirlembab, gigitampakbersih, tidakada caries dantidakadasariawan.
7. Leher

Tidakterdapatpembesarankelenjartyroiddan vena jugularis.

8. Payudara
Simetriskiridankanan, putting susumenonjol,
tidakadabenjolan,kolostrumsudahkeluar.

9. Abdomen
a. Inspeksi

Pembesaranperutsesuaiumurkehamilan 34minggu6hari, tidakadabekasoperasi.

b. Palpasi
1. TFU : 26 cm
2. Lingkarperut : 83 cm
3. TBJ : 2100gram
4. Leopold I : 3 jari diataspusat
5. Leopold II : PunggungKiri
6. Leopold III : Presentasikepala
7. Leopold IV : Kepalabelummasuk PAP (Convergen)
c. Auskultasi
Djj (+) iramakuatdanteratur, frekuensi 142x / menit
d. Pengukuranpanggulluar
1. Distansiaspinarum : 24 cm
2. Distansiakristarum : 27 cm
3. Boudeloque : 20 cm
4. Distansiatuberum : 9 cm
b. Ekstremitas
Simetriskiridankanan, tidakkeramdankaku, tidakadaoedemadanvarises, reflek
patella +/+.
1. Pemeriksaanpenunjang
a. HB : 9 gr%
b. Protein urin : -
c. Glukosaurin : -
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL
FISIOLOGI PADA Ny “H” DI LABORATORIUM
PELITA IBU KENDARI
(S O A P)

No Reg:
TanggalMasuk : 08-08-2016, 14.00WITA
TanggalPengkajian : 08-08-2016, 14.05WITA
NamaPengkaji: Fitri

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. “H” / Tn. “A”
Umur : 30 tahun / 32 tahun
Suku : Makassar /Makassar
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wirasswasta
Alamat : Jln. Kampungbaru
No. Telepon : 082236785690
Lama Menikah:± 8Tahun

SUBJEKTIF (S)
Seorangperempuanberusia30tahunhamil pertama, datangke
Lab.PelitaIbuKendariuntukmemeriksakankehamilannya.Ibumengatakan,
usiakehamilannya± 7bulandanHaidterakhirnya tanggal04-01-2016.

OBJEKTIF (O)
TP: 11-10-2016, Keadaanumumbaik, BB: 59 kg, TB: 160 cm, LILA: 26 cm, TD:
110/80 mmHg, P: 22x/ menit, N: 80x/ menit S: 36˚C. Pada pemeriksaan fisik
tidak terdapat kelainan. Palpasi Leopold I : 3 jari diataspusat, TFU:26 cm, LP:
83cm, Leopold II: PunggungKiri, Leopold III: PresentaseKepala, Leopold IV:
Kepalabelummasuk PAP (Convergen), DJJ: 142x/ menit, PemeriksaanPanggul:,
DistansiaSpinarum: 24 cm, DistansiaKristarum: 27 cm,Boudeloque: 20 cm,
Tuberum: 9 cm, PemeriksaanEkstremitasBawah: tidakadavarisesdanudema, reflek
patella kanan (+), kiri (+), PemeriksaanLaboratorium: HB: 9gram %, Protein
Urine (-), Glukosa (-).
ASESSMENT (A)
GIIIPIIA0, umurkehamilan 28 minggu, intrauterin, janintunggal, janin hidup,
punggungkiri, presentasekepala, kepalabelummasuk PAP (convergen),
keadaanIbudanJaninBaik, DJJ (+) 142 x/ menit.

PLANNING (P)
1. Beritahukepadaibumengenaihasilpemeriksaan
2. Memberitahukankepadaibubahwa kurangnya kadar Hb tersebut adalah
normal
3. Memberitahu ibu cara mengatasi hal tersebut (konsumsi tablet fe)
4. Memberikan HE (Health Education) tentang :
a. Istirahat yang cukup
b. Menganjurkankepadaibuuntukselalumenjagakebersihandirinya (Personal
Hygine)
- Mencuci genetalia dari arah depan ke belakang (dari vagina ke anus)
- Mencuci tangan setelah dan sebelum membersihkan genetalia
- Mengganti pakaian dalam jika lembab/ basah
- Mandi minimal 2x sehari menggunakan sabun mandi
- Keramas minimal 3x dalam seminggu dengan menggunakan shampo
- Sikat gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi
c. Mengganjurkan ibu untuk melakukan olahraga ringan seperti berjalan
keliling rumah di pagi hari
d. Memberitahu ibutanda-tandabahayakehamilan
- Perdarahan pervaginam
- Keluarnya cairan dari jalan lahir
- Hipertensi
 - Hiperemesis gravidarum
- Nyeri perut yang hebat
- Nyeri kepala yang hebat
- Penglihatan kabur
- Oedema pada wajah dan tungkai
- Demam tinggi di sertai kejang
- Gerakan janin tidak di rasakan
e. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan persiapanpersalinan seperti :
- siapa yang akan membantu waktu persalinan
- tempat bersalin
- perlengkapan yang dibutuhkan oleh ibu dan bayi
- persiapan keuangan.
f. Memberitahu ibu mengenai persiapan kelahiran dan komplikasi
kegawatdaruratan seperti :
- Sarana transportasi
- Persiapan biaya
- Pembuatan keputusan dalam keluarga
- Donor darah
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang yaitu 2 minngu
kemudian.
6. Melakukan dokumentasi.
Evaluasi, ibumengertidanbersediamengikutianjuranbidan.
 MASA GESTASI

HPHT : 04-01-2016 TK: 08-08-2016

Bulan 01 = 3 Minggu 6Hari
Bulan02 = 1Minggu1Hari
Bulan03 = 4 Minggu3Hari
Bulan 04 = 4 Minggu 2Harri
Bulan 05 = 4 Minggu3 Hari
Bulan 06 = 4 Minggu 2Hari
Bulan 07 = 4 Minggu 3 Hari
Bulan 08 = 1 Minggu 1 Hari

=25Minggu 21Hari (3 Minggu)

3Minggu +
28Minggu

TAFSIRAN PERSALINAN

HPHT : 04-01-2016
TP : +7,+9,
11-10-2016