RESPONSI PSIKIATRI

Gangguan Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala

Psikotik

Oleh:
Hasna Okta Asyrofi
NIM. 170070201011040

Pembimbing:
dr. Zuhrotun Ulya, Sp.KJ

LABORATORIUM/ SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
I. IDENTITAS
 Nama : Tn. J
 Umur : 34 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Araya, Malang
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Pendidikan : SMA
 Status pernikahan : Belum menikah
 Suku bangsa : Jawa
 Agama : Katholik
 No RM : 1135xxx
 Tanggal periksa : 6 Juni 2019
 Tanggal MRS : 6 Juni 2019

II. KELUHAN UTAMA

Gelisah dan banyak bicara

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis
(Dilakukan pada hari Selasa,11 Mei 2019, pukul 10.00 di ruang 23E Psikiatri
RSSA Malang)

T : Selamat siang Mas, maaf mengganggu. Mas, saya dokter muda Hasna
yang hari ini bertugas di bagian Psikiatri atau Jiwa
J : Panggilnya Pak jangan Mas, saya udah tua kok. Pakai bahasa inggris
boleh ya mbak?
T : Oh iya Pak J, saya Hasna. Saya mau tanya-tanya boleh ya, Pak J?
J : Mbak-mbak ini beautiful ya mbak. Kalau pakai bahasa inggris saya ya
bisa mbak, little little I can. What’s your name? what’syour name?
T : Hasna, Pak J.
J : Yes, my name is J***. Dah ya, mau tanya apa ni silahkan? Mas mas,
mas E** foto difoto ya aku ya. Mas, difoto ya aku ya. (Pasien meminta
difoto oleh kakak iparnya)
T : Nama nya siapa Pak? Nama lengkapnya?
J : J*** mbak. J***, sini mbak tak tulisin mbak namaku mbak. Sini, sini

1
 mbak. Tapi I’m sorry mbak kalau jelek tulisannya, ya mbak.
T : Iya gakpapa, saya aja yang nulis juga gakpapa Pak.
J : Ndak mbak, saya aja mbak saya yang mau nulis mbak, saya aja. Nomer
hape saya juga ya mbak?
T : O ndak usah, umurnya berapa Pak sekalian tanggal lahir.
J : Ho oke mbak oke. Usianya 34 tahun, status jomblo. Dah ya mbak ini
udah.
T : Baik Pak, pekerjaannya apa pak J*** sehari-hari?
J : Saya mijet orang juga,mbak. Sini mbak kalau mbaknya keseleo kecetit,
sini saya pijet mbak. Ya, ya, ya, ya (sambil mau berdiri hendak memijat)
T : Oh ndak usah-ndak usah ndakpapa, Pak.
J : Ayo, mbak mau tanya apa lagi mbak. Silahkan, terserah. Ayo mbak
lagi,lagi mbak
T : Perasaannya gimana Pak sekarang?
J : Sudah gembira, seger mas, enak, bugar, mbak. Semua ini karena
Tuhan, mbak. Tidak mungkin saya begini kalau tidak karena Tuhan
saya sudah mati mungkin mbak. Udah gitu aja makasih, silahkan. Mau
tanya apa lagi mbak silahkan.
T : Sekarang masih ada keluhan ndak?
J : Ndak, mbak. Puji Tuhan. Saya mau pulang, saya mau kerja lagi di Bali,
saya punya kafe di Bali saya mau kerja. Saya sibuk, saya bantu papa
juga di Bali, kerja kopi cengkeh. Namaya oktri kafe, silahkan mbak
main-main ke sana mbak di Singaraja,mbak. Kalau kesana main, mbak
ke sana.
T : Iya, nanti kalau saya kesana saya kabari Pak J*** ya. Berapa
pegawainya, Pak?
J : Ya, ya, ya. Saya siapkan nanti semua buat mbaknya kalau kesana.
Pegawainya 3, mbak. Saya ownernya. Ownernya, mbak Jalan Ngurah
Rai Singaraja 75 Bali, mbak. Saya punya kafe itu gede, mbak. Jedug-
jedug mbak, ada band-band. (pasien membuat bunga bungaan dari
sedotan kemudian diberikan pada pemeriksa). Ini mbawa dari Araya,
ayo main-main nanti saya traktir di WOK, kalau ulang tahun saya 16
April. Bentar mbak saya ambilkan sesuatu dulu (kemudian pasien pergi
meninggalkan pemeriksa untuk mengambil esuatu padahal sudah

2
 dicegah tp tetap berjalan)
T : Pak J*** ada pekerjaan lainnya nggak pak selain yang tadi?
J : Oh iya, saya bisa meihat-lihat orang sakit. Saya ini multitalenta, mbak.
Mbaknya disini semua sehat, kok ndak sakit-sakit. Sehat-sehat semua
ya mbak, Puji Tuhan. Amin semoga sehat terus.
T : Sekarang perasaaannya gimana tadi?
J : Ya Gembira mbak, Puji Tuhan gembira.
T : Wah, iya mas. Makasih mas.
J : Saya Pak J*** bukan mas, Pak J*** bukan mas.
T : Oh iya Pak, maaf. Pak Jefri. Sudah nikah ta Pak?
J : Lo ya nggakpapa kan menghormati, jadi manggilnya Pak. Menghormati
Bapak. Bapak itu maksutnya, ya gakpapa sih manggil mas. Terserah
wes, mbak.
T : Mohon maaf, Mbak, apakah Mbak pernah minum alkohol atau
menggunakan obat-obatan yang dilarang?
J : Nggak lah, Mbak. Puji Tuhan ndak pernah, minum-minuman gitu mbak.
Nanti malah ga baik mbak. Kan harus menjaga kesehatan, mbak. Yang
baik, mbak.
T : Pak, Bapak pernah melihat sesuatu yang orang lain tidak bisa lihat?
J : Oh ndak, mbak. Ndak ada.
T : Kalau saat ini ada siapa selain saya di ruangan ini?
J : Ya mbak, saya, mas E*** saama temennya mbaknya.
T : Apakah Pak J*** pernah mendengar suara yang tidak didengar orang
lain?
J : Ya nggak pernah, mbak. Ndak, keahlian saya ndak gitu.
T : Kalau merasakan sensasi aneh, seprti ada yang mencolek gitu, Pak,
apakah pernah?
J : Ndak mbak. Aman pokoknya aman-aman selalu Puji Tuhan sehat
gembira, baik. Kalau ndak karena Tuhan mungkin saya sudah mati,
mbak.
T : Kalau membau atau mencium sesuatu yang tidak dibaui orang lain?
J : Tidak
T : Bapak merasa di dalam tubuh bapak ada singa, pak?
J : Ndak mbak. Ya buat nakut-nakuti orang aja kadang bilang ada monyet,

3
 monyetnya suka minta minum kopi mbak ya. Buat nakut-nakutin orang
aja ya mbak ya.
T : Apakah ada yang belakangan dipikirkan terus menerus, Pak?
J : Oh ndak mbak, saya gembira pokoknya mbak Puji Tuhan, ya mijet ya di
kafe oktri mbak oktri bekerja mbak.
T : Oh, iya, Pak, baik. Pak, sekarang Pak J*** ada dimana?
Di Araya
Lho sekarang mas?
O ya di rumah sakit, mbak.
Pak J*** tau sekarang sedang bicara dengan siapa?
Dengan mbaknya
Sekarang ini pagi, siang, atau malam?
Pagi lah mbak.
T : Pak saya punya 3 benda, tolong diulangi ya. Sepatu Matahari Pohon
J : Sepatu Matahari Pohon. Sepatu Matahari Pohon (pasien mengulang-
ulang selalu)
T : Iya, dingat-ingat ya Pak. Semalem makan aapa Pak?
J : Lupa, lupa sudah lama mbak. Lupa, nasi goring, nasi goring itu
kemarinnya lagi. Gatau mba lupa.
T : Dulu SD nya dimana ya, Pak? Nama sekolahnya apa?
J : Di SD Dampit. Tak tulise ya. Bakti Luhur.
T : Bisa tolong sebutkan 3 benda yang tadi, Pak?
J : Aduh apa ya, lupa lupa. Bisa sebutkan lagi gak mbak? Apa sih tadi?
T : Sepatu Matahari Pohon, Pak.
J : Hm.. matahari, pohon sepatu.
T&J : Iya, Pak, sekarang 100 dikurangi 7 berapa?
107
Dikurangi 7 lagi?
100
Kurangi 7 lagi?
Udah udah udah
Sekali lagi
107..
T : Sekarang Pak J*** bisa gak tolong eja BOLA dari belakang?

4
J : A….L….B..apa ya, apa ya…O
T : Baik, sekarang bisa tolong tuliskan kalimat, Pak? Kalimat apa pun yang
ada subjek predikat. Lalu setelah selesai dibacakan ya, Pak ( tulisannya
tidak ada predikat, tapi pasien bisa membacanya dengan benar)
T : Pak J*** bisa gambar kan ya? Coba dibalik kertasnya nanti saya kasih
contoh gambar terus Bapak ikutin gambarnya. (Gambar segilima
berpotongan)
Gambarnya baik dan benar segilimanya.
Sekarang gambar jam 9 ya, Pak.
(gambarnya baik benar jam 9)
T&J : Pak tau persamaan jeruk dan apel?
Nggak tahu, nggak tahu. Next
T : Pak tahu arti peribahasa besar pasak daripada tiang?
J : Ndak tahu, next. Ndak tahu
T : Pak, kalau menemukan dompet di jalan apa yang dilakukan?
J : Kembalikan ke orangnya, lapor polisi. Ya masa tak kasihkan ke kamu.
Heheheh (tertawa)
T : Pak coba baca tulisan ini ya:
BAPAK ERWIN SEDANG DUDUK DI RUMAH SAKIT
J : (awalnya pasien membaca dengan benar, kemudian pasien mengulang
bacaan berkali-kali dengan diputar-putar bacanya). Dah sip, selesai
T : Sek bentar, dikit lagi.
J : Aduh, banyak banget aku pusing deh. Apalagi, apalagi.
T : Presiden Indonesia sekarang siapa, Pak?
J : Jokowi. Kemarin Jokowi menang, makanya ini tak gunduli kepalaku.
Biar Jokowi menang lagi. Kan sekali lagi to. Lha itu. Sini tak tulis
Presiden Jokowi. Makanya tak gundul ini lo.
T : Kalau lihat anak kecil jatuh, apa yang dilakukan?
J : Dibantu berdiri lah mbak. Masa dibiarkan
T : Apakah ada hal yang menurut Pak J*** nyata tapi menurut orang lain
tidak?
J : Ndak mbak, ndak ada.
T : Menurut Pak J***, Pak J*** orangnya bagaimana?
J : Saya ini orangnya pekerja keras mbak. Saya ini menjual kripik, kripiknya

5
 gak pernah gak pernah mbalik. Selalu habis. Saya banting tulang,
sudah capek. Saya jual hape, jual hape pake duit saya sendiri. Saya
Cuma SLB tok tapi saya pekerja keras, tapi rencana Tuhan akan indah
pada waktunya. Ayo ditulis mbak, pekerja keras.
T : Kalau menurut orang-orang, misalnya teman dekat Pak J***, orangnya
pekerja keras juga?
J : Iya lah mbak, pekerja keras. Saya marketing hebat se malang saya
mbak.
T : Ohiya mas, masnya sekarng merasa sakit atau gimana?
J : Ndak, mbak. Ini saya sudah sehat seger, mbak. Enak pokoknya seger.
T : Ok Baik, Pak, mungkin bincang-bincangnya sudah selesai. Terima kasih
atas kesempatan dan waktu yang diberikan ya, Pak.
J : Ayo mbak foto dulu mbak foto dulu ayo mas E** fotoin, mas. Ayo mas.

(Heteroanamnesis dilakukan pada ayah dan ibu pasien)

Pasien dibawa ke IGD RSSA pada tanggal 6 Juni 2019, dikarenakan
pasien gelisah serta banyak bicara. Pasien awalnya memang sudah mulai terlihat
banyak bicara sejak 2 hari SMRS. Menurut ayah pasien, keadaan tersebut
dimulai sejak pasien diperingatkan oleh ibunya untuk tidak terlalu banyak
menerima permintaan memijat (karena permintaannya sedang meningkat akhir-
akhir ini) karena khawatir akan kelelahan. Pada awalnya, pasien masih
menyangkal permintaan ibunya dengan baik, tetapi karena tidak ada perubahan
pada aktivitas pasien, ibu pasien pun memperingatkan kembali. Setelah itu,
pasien menolak nasihat dari ibunya dengan nada marah-marah dan gelisah
hingga mengamuk. Oleh karena itu, pasien dibawa ke IGD RSSA karena
keluarga merasa pasien “kumat” lagi penyakit nya.
Menurut ayah dan ibu pasien, pasien memang tidak dapat diberi
peringatan secara keras oleh orang lain karena pasien memang cenderung iriatif
dan sensitif. Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami hal serupa sebanyak
2x sebelum ini, yang dipicu oleh hal-hal yang hampir serupa.
Pasien mempunyai riwayat kelahiran premature saat usia kehamilan 7
bulan (BBL 1700 gram). Menurut ayah pasien, pertumbuhan pasien saat kecil
normal, namun pasien terlihat hiperaktif sehingga oleh keluarga pasien sejak
awal disekolahkan di SLB (Sekolah Luar Biasa) hingga lulus SMA.

6
 Sekitar 8 tahun yang lalu, pasien mempunyai riwayat trauma yaitu pasien
pernah dilempar ke sungai saat dirampok ketika pasien pulang dari rumah
temannya. Akibat kejadian tersebut, pasien mulai sering gelisah dan banyak
bicara. Pasien sudah sempat terapi ke SpKJ dan gejala berkurang. Setelah itu,
pasien rutin bekerja membantu penjualan cengkeh, kopi dan cokelat milik
ayahnya di Singaraja serta aktif berkegiatan di gereja
Pada sekitar 2 tahun yang lalu, ketika pasien sedang mengendarai mobil
di desa, pasien ditegur oleh polisi setempat karena dianggap mengemudi terlalu
kencang di jalan pedesaan, tetapi menurut pasien, pasien hanya mengemudi
dengan kecepatan 20 km/jam di desa tersebut. Pasien kemudian mengamuk,
marah dan tidak terima dengan hal tersebut kemudian pasien pun kembali
gelisah dan banyak bicara. Pasien kemudian dirujuk ke RSSA dan sempat MRS
di Ruang 23E selama sekitar 1 minggu, kemudian pasien membaik dan diberi
obat jalan. Namun, pasien tidak rutin kontrol serta minum obat, maka dari itu
ketika terdapat pemicu, gejala pasien mudah muncul.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Organik: -
 Non organik:
1. Pasien pernah menjalani pengobatan di SpKJ berupa psikoterapi
sekitar 8 tahun yang lalu.
2. Pasien pernah MRS di ruang 23E 2 tahun yang lalu namun tidak
rutin kontrol di Poli Psikiatri RSSA.
V. RIWAYAT PREMORBID
1. Riwayat Pribadi
 Riwayat Kelahiran:
Pasien lahir spontan ditolong dokter, preterm (UK 28-30 minggu)
dengan BBL 1700 gram
 Riwayat Tumbuh Kembang:
Pertumbuhan pasien normal, berjalan pada usia 12 bulan,
berbicara pada sekitar 2 tahun. Tetapi menurut keluarga, pasien
tampak hiperaktif (suka berlarian kesana kemari dan tidak dapat
dihentikan) ketika usia 4-5 tahun.

7
  Riwayat Pendidikan:
SD : Pasien SD di SLB Bakti Luhur hingga tamat
SMP : Pasien juga bersekolah di SMPLB
SMA : Pasien juga bersekolah di SMALB
 Penggunaan Waktu Luang:
Waktu luang pasien dihabiskan dengan menjadi tukang pijit serta
menjadi aktivis di gereja.
 Riwayat Keagamaan:
Pasien beragama Katholik dan pasien rutin beribadah dan
membantu sebagai aktivis di gereja.

a. Riwayat Psikososial
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara ( 2 saudara,
bukan kandung). Ibu pasien memiliki riwayat bercerai dengan suaminya
dan menikah lagi dengan ayah pasien.
Saat ini pasien pekerjaannya menjadi tukang pijat dan menjadi
aktvis di gereja, sesekali pasien pergi ke Bali bersama ayahnya untuk
membantu di gudang cengkeh, kopi serta cokelat milik ayahnya. Pasien
memiliki hubungan yang cukup baik dengan orang tuanya. Namun
terkadang, pasien merasa kesal pada ibunya karena sering dianggap
seperti anak kecil oleh ibunya. Selain itu, pasien juga sering memaksa
kepada orang-orang apabila meminta sesuatu, bahkan pernah sampai
mengamuk. Pasien memiliki kecenderungan melakukan perilaku yang
tidak bertanggung jawab, seperti tidak mengakui kesalahan yang sudah
diperbuat oleh pasien sendiri.
Pasien dalam bersosialisasi kepada orang lain baik dan memiliki
banyak teman-teman. Pasien merupakan aktivis gereja yang baik dan
sering pergi keluar bersama dengan teman-temannya jika ada waktu
luang.

b. Riwayat Keluarga
No. Keluarga Usia Pekerjaan Keterangan
1. Ayah kandung 55 tahun Wiraswasta Hidup/Sehat
2. Ibu kandung 50 tahun IRT Hidup/Sehat
Kakak (bukan Karyawan
3. 39 tahun Hidup/Sehat
kandung) Swasta

8
 Kakak (bukan
4. 37 tahun Psikolog Hidup/Sehat
kandung)

Keluarga Tn. J

Perempuan Pasien
Laki-laki Satu rumah

Genogram keluarga Tn. J

Keterangan :
Laki-Laki
La PPasien

Pere
Perempuan Meninggal
Me

c. Kepribadian Premorbid
Pasien merupakan pribadi yang cukup terbuka, sosialisasi dengan
lingkungan baik serta tidak memiliki kecenderungan pendiam atau suka
menyendiri. Akan tetapi, pasien merupakan pribadi yang mudah marah.

d. Riwayat Keturunan
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.

9
 e. Faktor Pencetus
Pencetus pertama (8 tahun yang lalu): Pasien pernah dilempar ke
sungai dan dibuang, serta diambil semua barangnya. Pencetus kedua,
(2tahun yang lalu) pasien ditegur oleh polisi karena dianggap mengemudi
terlalu kencang di desa. Selanjutnya sekitar 1 minggu yang lalu, pasien
ditegur oleh ibunya agar tidak terlalu banyak meminjat ditambah lagi
pasien tidak rutin meminum obatnya serta tidak rutin kontrol.,

Timeline Perjalanan Penyakit

PRE MORBID MORBID

A B C D E F G H
A : Pasien lahir pada tahun 1985 preterm (UK 28-30 minggu)
B : Pasien dirasa hiperaktif oleh keluarga kemudian dimasukkan ke
Sekolah Luar Biasa sejak SD (1991)
C : Pasien mengalami keluhan pertama serta diberi pengobatan di SpKJ
dan membaik (2011)
D : Pasien beraktivitas kembali seperti biasa (2012)
E : Pasien mengalami keluhan kedua serta MRS di 23E selama 1 minggu
dan gejala berkurang (2017)
F : Pasien tidak rutin minum obat dan tidak rutin kontrol ke Poli Psikiatri
RSSA. (2018)
G : Pasien ditegur oleh ibunya untuk tidak terlalu banyak memijat (1 minggu
SMRS)
H : Pasien masuk ke IGD RSSA (6 Juni 2019)

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Status Interna (11 Juni 2019)
 Keadaan umum : Baik
 Gizi : Kesan lebih
 Higiene : Baik
 Tinggi badan : 167 cm
 Berat badan : 73 kg

10
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 90x/ menit
 Pernapasan : 22x/ menit
 Suhu aksiler : 36,4o C
 Kepala : Anemia -/-, ikterus -/-, sianosis -/-, edema-/-
 Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran KGB leher (-), pembesaran
tiroid (-)
 Thorax : Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V
MCL Sinistra
Perkusi : LHM: ICS V MCL sinistra
RHM: SL dextra
Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris
Palpasi : pengembangan dinding dada D=S
Perkusi : Sonor di semua lapang paru (D=S)
Auskultasi : Vesikuler di semua lapang paru (D=S)
Rhonki (-), wheezing (-)
 Abdomen : Inspeksi : Rounded
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani di semua kuadran perut
Hepar dan lien tidak membesar
Palpasi : Supel, meteorismus (-)
 Extremitas : Akral hangat, edema -/-

Status Neurologis (6 Juni 2019)
 GCS: 456
 Meningeal signs: Brudzinski I/ II (-), kaku kuduk (-), Kernig (-)
 Refleks cahaya +/+, refleks pupil +/+, pupil isokor 3 mm/ 3 mm
 N. cranialis: Dalam batas normal, parese (-)
 Motorik: Tonus N N Power +5 +5
N N +5 +5
 Sensorik: N N

11
 N N
 Refleks fisiologis: BPR +2 | +2 KPR +2 | +2
TPR +2 | +2 APR +2 | +2
 Refleks patologis: B - I - H -I-
C -I- T -I-
O -I- G -I-
S -I-
 ANS: Dalam batas normal

Status Psikiatri (12 Juni 2019)

 Kesan umum : Seorang laki-laki, usia 34 tahun, wajah tampak sesuai
usia, higienitas baik, pakaian rapi, dan kesan gizi lebih. Pasien memakai
pakaian merah putih bergaris, mata tampak lesu, berkantung dan hitam
Psikomotor normal dan sikap terhadap pemeriksa kooperatif.
 Kontak : Verbal (+), non verbal (+)
 Afek/ Mood
- Mood : sangat bahagia
- Afek : luas (normal)
- Keserasian afek: serasi
 Pembicaraan : spontan, jumlah banyak, kecepatan cepat, intonasi tinggi.
Logore (+)
 Persepsi : halusinasi (-) auditorik
 Pikiran
- Arus : Flight of idea (+)
- Isi : waham (+) obsesi (-) kompulsi (-)
 Kesadaran
- Kuantitatif : Compos mentis, GCS 456
- Kualitatif : Normal
 Orientasi
- Tempat : baik
- Waktu : baik
- Orang : baik
 Daya ingat
- Immediate : terganggu
- Short term : terganggu

12
 - Medium term : baik
- Long term : baik
 Konsentrasi : terganggu
 Perhatian : terganggu
 Baca dan tulis : terganggu
 Visuospasial : baik
 Informasi : baik
 Intelegensi : baik
 Psikomotor : baik
 Daya nilai sosial : baik
 Tilikan :2
 Kemauan
- ADL : baik
- Kerja : terganggu

VII. RESUME
Tn.J/ 34 tahun/ Anamnesis dan pemeriksaan dilakukan pada tanggal
11 Juni 2019 di Ruang 23E RSSA Malang.

KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa ke IGD RSSA pada tanggal 6 Juni 2019, dikarenakan
pasien gelisah serta banyak bicara. Pasien awalnya memang sudah mulai terlihat
banyak bicara sejak 2 hari SMRS. Menurut ayah pasien, keadaan tersebut
dimulai sejak pasien diperingatkan oleh ibunya untuk tidak terlalu banyak
menerima permintaan memijat (karena permintaannya sedang meningkat akhir-
akhir ini) karena khawatir akan kelelahan. Pada awalnya, pasien masih
menyangkal permintaan ibunya dengan baik, tetapi karena tidak ada perubahan
pada aktivitas pasien, ibu pasien pun memperingatkan kembali. Setelah itu,
pasien menolak nasihat dari ibunya dengan nada marah-marah dan gelisah
hingga mengamuk. Oleh karena itu, pasien dibawa ke IGD RSSA karena
keluarga merasa pasien “kumat” lagi penyakit nya.
Menurut ayah dan ibu pasien, pasien memang tidak dapat diberi
peringatan secara keras oleh orang lain karena pasien memang cenderung iriatif
dan sensitif. Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami hal serupa sebanyak
2x sebelum ini, yang dipicu oleh hal-hal yang hampir serupa.

13
 Pasien mempunyai riwayat kelahiran premature saat usia kehamilan 7
bulan (BBL 1700 gram). Menurut ayah pasien, pertumbuhan pasien saat kecil
normal, namun pasien terlihat hiperaktif sehingga oleh keluarga pasien sejak
awal disekolahkan di SLB (Sekolah Luar Biasa) hingga lulus SMA.
Sekitar 8 tahun yang lalu, pasien mempunyai riwayat trauma yaitu pasien
pernah dilempar ke sungai saat dirampok ketika pasien pulang dari rumah
temannya. Akibat kejadian tersebut, pasien mulai sering gelisah dan banyak
bicara. Pasien sudah sempat terapi ke SpKJ dan gejala berkurang. Setelah itu,
pasien rutin bekerja membantu penjualan cengkeh, kopi dan cokelat milik
ayahnya di Singaraja serta aktif berkegiatan di gereja
Pada sekitar 2 tahun yang lalu, ketika pasien sedang mengendarai mobil
di desa, pasien ditegur oleh polisi setempat karena dianggap mengemudi terlalu
kencang di jalan pedesaan, tetapi menurut pasien, pasien hanya mengemudi
dengan kecepatan 20 km/jam di desa tersebut. Pasien kemudian mengamuk,
marah dan tidak terima dengan hal tersebut kemudian pasien pun kembali
gelisah dan banyak bicara. Pasien kemudian dirujuk ke RSSA dan sempat MRS
di Ruang 23E selama sekitar 1 minggu, kemudian pasien membaik dan diberi
obat jalan. Namun, pasien tidak rutin kontrol serta minum obat, maka dari itu
ketika terdapat pemicu, gejala pasien mudah muncul.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Organik: -
 Non organik:
1. Pasien pernah menjalani pengobatan di SpKJ berupa psikoterapi
sekitar 8 tahun yang lalu.
2. Pasien pernah MRS di ruang 23E 2 tahun yang lalu namun tidak
rutin kontrol di Poli Psikiatri RSSA.

RIWAYAT PREMORBID
a. Riwayat Psikososial
2. Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara ( 2 saudara, bukan
kandung). Ibu pasien memiliki riwayat bercerai dengan suaminya dan
menikah lagi dengan ayah pasien.
3. Saat ini pasien pekerjaannya menjadi tukang pijat dan menjadi aktvis
di gereja, sesekali pasien pergi ke Bali bersama ayahnya untuk

14
 membantu di gudang cengkeh, kopi serta cokelat milik ayahnya.
Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan orang tuanya.
Namun terkadang, pasien merasa kesal pada ibunya karena sering
dianggap seperti anak kecil oleh ibunya. Selain itu, pasien juga sering
memaksa kepada orang-orang apabila meminta sesuatu, bahkan
pernah sampai mengamuk. Pasien memiliki kecenderungan
melakukan perilaku yang tidak bertanggung jawab, seperti tidak
mengakui kesalahan yang sudah diperbuat oleh pasien sendiri.
4. Pasien dalam bersosialisasi kepada orang lain baik dan memiliki
banyak teman-teman. Pasien merupakan aktivis gereja yang baik dan
sering pergi keluar bersama dengan teman-temannya jika ada waktu
luang.

2. Kepribadian Premorbid
Pasien merupakan pribadi yang cukup terbuka, sosialisasi dengan
lingkungan baik serta tidak memiliki kecenderungan pendiam atau suka
menyendiri. Akan tetapi, pasien merupakan pribadi yang mudah marah.

3. Faktor Pencetus
Pencetus pertama (8 tahun yang lalu): Pasien pernah dilempar ke sungai
dan dibuang, serta diambil semua barangnya. Pencetus kedua, (2tahun yang
lalu) pasien ditegur oleh polisi karena dianggap mengemudi terlalu kencang
di desa. Selanjutnya sekitar 1 minggu yang lalu, pasien ditegur oleh ibunya
agar tidak terlalu banyak meminjat ditambah lagi pasien tidak rutin meminum
obatnya serta tidak rutin kontrol.,

PEMERIKSAAN FISIK

 Status Interna: Dalam batas normal

 Status Neurologis: Dalam batas normal
 Status Psikiatri:
 Kesan umum : Seorang laki-laki, usia 34 tahun, wajah tampak sesuai
usia, higienitas baik, pakaian rapi, dan kesan gizi lebih. Pasien memakai
pakaian merah putih bergaris, mata tampak lesu, berkantung dan hitam
Psikomotor normal dan sikap terhadap pemeriksa kooperatif.

15
 Kontak : Verbal (+), non verbal (+)
 Afek/ Mood
- Mood : sangat bahagia
- Afek : luas (normal)
- Keserasian afek: serasi
 Pembicaraan : spontan, jumlah banyak, kecepatan cepat, intonasi tinggi.
Logore (+)
 Persepsi : halusinasi (-) auditorik
 Pikiran
- Arus : Flight of idea (+)
- Isi : waham (+) obsesi (-) kompulsi (-)
 Kesadaran
- Kuantitatif : Compos mentis, GCS 456
- Kualitatif : Normal
 Orientasi
- Tempat : baik
- Waktu : baik
- Orang : baik
 Daya ingat
- Immediate : terganggu
- Short term : terganggu
- Medium term : baik
- Long term : baik
 Konsentrasi : terganggu
 Perhatian : terganggu
 Baca dan tulis : terganggu
 Visuospasial : baik
 Informasi : baik
 Intelegensi : baik
 Psikomotor : baik
 Daya nilai sosial : baik
 Tilikan :2
 Kemauan
- ADL : baik
- Kerja : terganggu

16
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
 Aksis I : Gangguan bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
Diagnosa banding: Gangguan skizoafektif tipe manik
 Aksis II : F60.31 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil Tipe
Ambang
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
 Aksis V : GAF scale 60-51 (Gejala Sedang, disabilitas sedang)

IX. PENATALAKSANAAN
 Farmakoterapi:
- Risperidone 2x2 mg
- Depakote 2x500 mg
- Trihexyphenydile 2x2 mg(prn)
- Clozapine 1x25 mg (prn)
- Haloperidol Inj ½ amp IM (prn)
- Quetiapine 1x200 mg
 Psikoterapi Individual
- Pengobatan ini ditujukan untuk mengatasi masalah emosional personal
dari penderita untuk menghilangkan gejala yang ada dan memperbaiki
perilaku yang terganggu dan mengembangkan pertumbuhan kepribadian
secara positif
- Memotivasi pasien untuk tetap semangat dalam menjalani kehidupan
sehari-hari, tidak hanya berfokus pada masalah, dan mampu menghadapi
stressor yang ditemui di lingkungannya
 Psikoterapi dan rehabilitasi pada lingkungan berupa:
- Terapi untuk memperbaiki komunikasi orang lain, terutama dengan orang
tua sebagai orang terdekat yang berada di sekeliling pasien.
- Terapi keluarga dengan tetap memperhatikan kebutuhan pasien sehingga
pasien tidak cenderung mudah mengamuk
 KIE mengenai pentingnya kepatuhan minum obat dengan aturan dan dosis
yang dianjurkan

17
X. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

18