LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL177165

1. Nama Lengkap : SAIDATU NADIFAH (No Register : 286617)

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3321054512880001
3. Tempat Lahir : DEMAK
4. Tanggal Lahir : 05-12-1988
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Jln. Banget Desa Sampang RT.002/RW.003 Kec. Karangtengah
Kab. Demak Prov. Jateng
RT. 002 RW. 001
Kelurahan : Sirau
Kecamatan : Karangmoncol
Kabupaten / Kota : KAB. DEMAK
Provinsi : JAWA TENGAH
Kode Pos : 59561
7. Alamat Korespondensi : Jln. Banget Desa Sampang RT.002/RW.003 Kec. Karangtengah
Kab. Demak Prov. Jateng
RT. 002 RW. 003
Kelurahan : Sirau
Kecamatan : Karangmoncol
Kabupaten / Kota : KAB. DEMAK
Provinsi : JAWA TENGAH
Kode Pos : 59561
8. Alamat Tempat Bekerja : KLITIH RT.004/RW.004
Kabupaten / Kota : KAB. DEMAK
Provinsi : JAWA TENGAH
9. Status Kepegawaian : SWASTA
10. Tempat Bekerja : Lainnya
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085640299303
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : saidatunadifah2016@gmail.com
12. Universitas : Poltekkes Kemenkes Semarang
No Ijazah : 1048/21/2010
Tanggal Ijazah : 2010-08-12
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor :
Bank :
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi :
Jam Transaksi :
Lokasi Transaksi :
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kab. demak, 13 July 2017

Yang membuat pernyataan

(SAIDATU NADIFAH )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL177165
Nama : SAIDATU NADIFAH
No Register : 286617
Profesi : Bidan
Alamat Korespondensi : Jln. Banget Desa Sampang RT.002/RW.003 Kec. Karangtengah Kab. Demak Pro
Jateng RT. 002 RW. 003
Kecamatan. Karangmoncol Kelurahan. Sirau
Kab. demak, Jawa Tengah 59561

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kab. demak, 13 July 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL177165
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TENGAH
JL. PIERE TENDEAN 24 SEMARANG
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL177165
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TENGAH
JL. PIERE TENDEAN 24 SEMARANG
Pengirim:
Saidatu Nadifah
Jln. Banget Desa Sampang RT.002/RW.003 Kec. Karangtengah Kab.
Demak Prov. Jateng RT. 002 RW. 003
Kecamatan. Karangmoncol Kelurahan. Sirau
Kab. demak, Jawa Tengah 59561

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)