FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA A2
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PDAM KAB MPW
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN BRI
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN 3
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4
***
 Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=K,
P/I/S/A1..3 1=L 2=B,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
/T1..n 2=P 3=J,
4=D
5 6 7 8 9
 Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan

10 11 12 13 14
 Kode Kode Nama Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa
Desa Faskes Tk.I Tk.I

15 16 17 18 19
 Kode Nama Faskes
Faskes Nomor Telepon Email NPP
Dokter Gigi Dokter Gigi

20 21 22 23 24
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan
Asuransi Lainnya
TMT Gapok /
Jabatan Kerja Pensiunan
1=Tetap, 1=Kelas I,
1=WNI, Nama
2=Kontrak, 2=Kelas II, No. Polis Asuransi
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA

25 26 27 28 29 30 31 32
 No. No
NPWP Passport

33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA A3
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT. XXXXXXXX
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN MANDIRI/BNI/BRI
TANGGAl REGISTRASI 1/1/2014
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN 3
KODE KC
KODE DATI2

PISAT

No No KARTU KELURGA (KK) NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

P/I/S/A1..3
/T1..n

1 2 3 4 5
1 6171012404080018 6171010909690020 SYAMSUDIN P
6171012404080018 6171017006680006 BONIYEM I
6171012404080018 6171011405980009 MEIDIANSYAH PRATAMA A1
6171012404080018 6171014303030006 EVITA AMALIA A2
6171012404080018 6171013005090002 NURDIANSYAH TRI PUTRA A3
2 6171012404080018 6171010909690020 SYAMSUDIN P
6171012404080018 6171017006680006 BONIYEM I
6171012404080018 6171011405980009 MEIDIANSYAH PRATAMA A1
6171012404080018 6171014303030006 EVITA AMALIA A2
6171012404080018 6171013005090002 NURDIANSYAH TRI PUTRA A3
3 6171012404080018 6171010909690020 SYAMSUDIN P
6171012404080018 6171017006680006 BONIYEM I
6171012404080018 6171011405980009 MEIDIANSYAH PRATAMA A1
6171012404080018 6171014303030006 EVITA AMALIA A2
6171012404080018 6171013005090002 NURDIANSYAH TRI PUTRA A3

***
 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Alamat Tempat Tinggal RT
1=K,
1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=B,
2=P
3=J, 4=D

6 7 8 9 10 11
SUNGAI KAKAP 9/9/1969 1 K JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
PONTIANAK 6/30/1968 2 K JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
PONTIANAK 5/14/1998 1 B JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
PONTIANAK 3/3/2003 2 B JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
PONTIANAK 5/30/2000 1 B JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
SUNGAI KAKAP 9/9/1969 1 K JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
PONTIANAK 6/30/1968 2 K JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
PONTIANAK 5/14/1998 1 B JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
PONTIANAK 3/3/2003 2 B JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
PONTIANAK 5/30/2000 1 B JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
SUNGAI KAKAP 9/9/1969 1 K JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
PONTIANAK 6/30/1968 2 K JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
PONTIANAK 5/14/1998 1 B JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
PONTIANAK 3/3/2003 2 B JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
PONTIANAK 5/30/2000 1 B JL. SUMATERA GG. MEKAR NO. 47 B 003
 Kode Kode Kode Kode
RW Nama Kecamatan Nama Desa
Pos Kecamatan Desa Faskes Tk.I

12 13 14 15 16 17 18
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
06 78121 PONTIANAK SELATAN AKCAYA
 Kode
Nama Nama Faskes
Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
Faskes Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi

19 20 21 22 23 24 25
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com 01111 MANAGER
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com 022222 STAFF
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com 0 STAFF
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com
DR. FAISAL DR. ROSA 081257XXXXX syamsudin@yahoo.com
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan
Asuransi Lainnya
Gapok / No.
TMT Kerja Pensiunan NPWP
1=Tetap, 1=Kelas I,
1=WNI, Nama
2=Kontrak, 2=Kelas II, No. Polis
2=WNA Asuransi
3=Paruh waktu 3=Kelas III

26 27 28 29 30 31 32 33
TETAP I 1/1/1998 6,000,000 WNI IN HEALTH 0000001 100000
I 1/1/1998 WNI IN HEALTH 0000001 100000
I 1/1/1998 WNI IN HEALTH 0000001 100000
I 1/1/1998 WNI IN HEALTH 0000001 100000
I 1/1/1998 WNI IN HEALTH 0000001 100000
KONTRAK II 1/1/2000 3,000,000 WNI 0 0 100000
II 1/1/2000 WNI 0 0 100000
II 1/1/2000 WNI 0 0 100000
II 1/1/2000 WNI 0 0 100000
II 1/1/2000 WNI 0 0 100000
PARUH WAKTU II 1/1/2000 3,000,000 WNA 0 0 100000
II 1/1/2000 WNA 0 0 100000
II 1/1/2000 WNA 0 0 100000
II 1/1/2000 WNA 0 0 100000
II 1/1/2000 WNA 0 0 100000
No Passport

4.50%

34
0 270,000
0
0
0
0
0 135,000
0
0
0
0
XXXXXXX 135,000
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX