KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PAPUA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
Jl. Sam Ratulangi No.8, Bayangkara,
Jayapura Utara, Kota Jayapura,Papua 99112
“UNTUK KEADILAN”

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH

---------- Pada hari ini Selasa tanggal 3, bulan Januari tahun 2015 (dua ribu lima belas) sekitar pukul
12.00 WIT. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------- Wamenar ---------------------------------------------------------

Pangkat AKP NRP. 69374623, selaku Penyidik pada Kantor Polisi tersebut diatas, telah melakukan
penyumpahan terhadap seorang Saksi bernama : ------------------------------------------------------------------------

Nama : Salmana Kobey

Tempat/tgl lahir : Tembagapura, 17 Aguustus 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TPN-OPM
Agama : Kristen Protestan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jalan Perdamaian No 16, Desa Wananuk, Papua Barat
Sesuai dengan agama Kristen yang telah dianutnya dengan disaksikan oleh : ----------------------------------

1. Nama : IPDA Tomi Oktavia

Pekerjaan : Polri
Alamat : Jalan Cendrawasih IV Nomor 4 Jayawijaya, Papua

2. Nama : AIPDA Varista

Pekerjaan : Polri
Alamat : Jalan kasuari VII Nomor 5 Jayawijaya, Papua.
.
Sesuai dengan Pasal 120 ayat (2) KUHAP maka untuk memberikan keterangan yang sebaik-baiknya
dan yang sebenar-benarnya dalam perkara tindak pidana kejahatan terhadap keamanan negara,
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 106 jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 Kitab Undang-undang Hukum Pidana
(KUHP) Subsidair Pasal 108 ayat (1) ke-2 jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 Kitab Undang-undang Hukum
Pidana (KUHP) yang terjadi sekitar bulan Januari atau dalam kurun waktu 2015 di Desa wananuk,
Yalengga, Kabupaten Jayawijaya, Papua sehubungan dengan adanya Laporan Polisi No. Pol.:
LP/051/I/2015/Polda Papua/Dit Reskrimum, tanggal 3 Januari 2015 yang diduga dilakukan oleh Tentara
Pembebasan Nasional Operasi Papua Merdeka (TPN-OPM). ------------------------------------------------------

Bahwa Saksi mengangkat sumpah atau mengucapkan janji di muka Penyidik bahwa ia akan memberi
keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan karena harkat serta
martabat, pekerjaannya atau jabatannya yang mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat menolak untuk
memberikan keterangan yang diminta. ---------------------------------------------------------------------------------------

Dengan mengucapkan lafal agama Kristen sebagai berikut : ---------------------------------------------------------

“Demi Tuhan saya berjanji bahwa saya akan menerangkan dengan sebenar-benarnya dan
tiada lain dari pada yang sebenarnya “. --------------------------------------------------------------------
---------- Selesai mengucapkan lafal sumpah maka Ia (yang diambil sumpah) beserta 2 (dua) orang Saksi
membubuhkan tanda tangannya dibawah ini. ------------------------------------------------------------------------------

---------- Demikianlah Berita Acara Pengambilan Sumpah ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, dan untuk sahnya kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal dan tahun
seperti tersebut diatas, oleh saya sendiri, para saksi dan yang diambil sumpahnya. ----------------------------

Yang diambil Sumpah Yang mengambil Sumpah

Salmana Kobey WAMENAR

AKP NRP. 69374623

Saksi-saksi :

1. IPDA Tomi Oktavia ………. 2. AIPDA Varista...........