SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GENTUR TRIWAHYUDI

Pekerjaan : Perawat

Bahwa Benar saya selaku pegawai/ tenaga honor pada Puskesmas Gedangan.
selama tahun 2015 sampai dengan tahun 2017 benar/ tidak benar telah menerima dana
jasa pelayanan dana kapitasi JKN pada Puskesmas Gedangan yang nilai nominalnya
sesuai / tidak sesuai dengan yang terdapat pada SPJ penyerahan dana jasa pelayanan
dana Kapitasi JKN selama tahun 2015 sampai dengan tahun 2017.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Malang, 8 Agustus 2019

GENTUR TRIWAHYUDI