RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiswa : Rosana Aprilia

Hari/Tanggal/Shif : Kamis/ 8 Agustus 2019/ Pagi
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Ulin Banjarmasin/ Poli Kandungan

2. Nama Pasien : Ny. T

Umur : 46 tahun
Diagnosa Medis : Adenomyosis + Endometriosis dextra
Tanggal Pengkajian : Kamis/ 8 Agustus 2019
Riwayat keluhan saat pengkajian: Pasien mengatakan datang untuk kontrol penyakitnya.
Klien didiagnosa adenomyosis+endometriosis sejak Januari 2019, sebelumnya klien pernah
melakukan operasi kista pada Maret 2019. Saat ini nyeri masih terasa.
Data Fokus
1. Data Subjektif : Pasien mengatakan nyeri sedang seperti ditusuk-tusuk pada perut
bagian kanan bawah. Nyeri akan bertambah saat beraktivitas berat. Nyeri dirasakan terus
menerus.
2. Data Objektif :
- Keadaan umum klien baik
- Kesadaran compos mentis
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 114x/menit
RR: 22x/menit
T: 36,6oC
- Palpasi: terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan bawah dengan
skala nyeri 4 dari 10(sedang). Tidak teraba massa.
3. Pemeriksaan Penunjang

USG (08-08-2019)
Endometriosis dextra ukuran: 3,9 cm x 5,6 cm

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS: Nyeri Akut (00132) Refluks menstruasi

Pasien mengatakan nyeri sedang seperti ditusuk-tusuk yang mengandung
pada perut bagian kanan bawah. Nyeri akan bertambah sel-sel
saat beraktivitas berat. Nyeri dirasakan terus menerus. endometrium ke
tuba falopi sampai
DO: ke rongga pelvis
- Keadaan umum klien baik
- Kesadaran compos mentis
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 114x/menit
RR: 22x/menit
T: 36,6oC
- Palpasi: terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan
bawah dengan skala nyeri 4 dari 10(sedang). Tidak
teraba massa.
- USG (08-08-2019)
Endometriosis dextra ukuran: 3,9 cm x 5,6 cm
DiagnosaKeperawatan
1. Nyeri akut b.d Adenomyosis+Endometriosis dextra
NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah 1. Monitor 1. Ketidaknyama 1. Memonitor TTV S:

dilakukan TTV nan/nyeri - TD: 120/80 - Klien
tindakan berpengaruh mmHg mengatakan
keperawatan 2. Kaji pada - Nadi: 114x/menit merasa rileks
diharapkan karakteristik perubahan - RR: 22x/menit saat
masalah nyeri(penyeb tanda-tranda - T: 36,6oC melakukan
nyeri dapat ab vital teknik
teratasi kualitas,area 2. Membantu 2. Mengkaji relaksasi
dengan skala dan dalam karakteristik nafas dalam
kriteria hasil: waktu mengindentifi nyeri(penyebab
muncul kasi dan kualitas,area, skala O :
- Menyataka nyeri) pemilihan dan waktu muncul - Klien mampu
n nyeri intervensi nyeri) mengontrol
berkurang 3. Ajarkan selanjutnya - P: nyeri nyeri dengan
atau hilang tehnik 3. Tehnik bertambah saat teknik
- Mengungk manajemen pengalihan beraktivitas berat relaksasi nafas
apkan dan nyeri(distrak perhatian - Q: seperti dalam dan
menunjuka si dan untuk ditusuk-tusuk distraksi
n teknik relaksasi) menurunkan - R: perut bagian - Klien terlihat
untuk ketegangan bawah rileks saat
mengontrol 4. Anjurkan otot dan - S: 4 dari 10 melakukan
nyeri untuk tidak menurunkan (sedang) teknik rileksasi
- TTV dalam beraktivitas nyeri - T: terus menerus - TTV dalam
batas berat 4. Menganjurkan batas normal
normal klien untuk 3. Menganjurkan TD: 120/80
5. Kolaborasi tidak klien untuk tidak mmHg
dalam beraktivitas beraktivitas berat Nadi:
pemberian berat agar - Klien mengikuti 100x/menit
terapi mencegah anjuran perawat RR: 20x/menit
(analgetik) bertambahnya T: 36,6oC
nyeri 4. Mengajarkan
5. Mengurangi tehnik manajemen A : Masalah
nyeri dengan nyeri (distraksi dan nyeri akut b.d
teknik relaksasi) Adenomyosis+
farmakologi Mengajarkan Endometriosis
teknik napas dalam dextra teratasi
- Klien mampu sebagian
melakukan
teknik P :Intervensi
relaksasi nafas dilanjutkan.
dalam dan - Kolaborasi
distraksi untuk terapi
selanjutnya
5. Berkolaborasi
dalam mengurangi
nyeri
 Banjarmasin, Agustus 2019

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Kristina Yuniarti, Ns., M.Kep) (…………………………….)