1 Di unit kami , kesalahan yang terjadi di gunakan untuk membuat perubahan positif 2 Setelah kami buat perubahan untuk meningkatkan keselamatan pasien, di evaluasi efektifitasnya 3 Kami aktif melakukan kegiatan untuk meningkatkan keselamatan pasien ASPEK KERJA TIM DALAM UNIT PELAYANAN 4 Bila ada pekerjaan dan harus dilakukan dalam waktu singkat, kami bekerja sebagai satu tim 5 Pada Unit kami, antar petugas saling menghargai 6 Pada Unit kami, petugas saling mendukung DUKUNGAN MANAJEMEN 7 Manajemen hanya tertarik pada pelaksanaan keselamatan pasien , bila terjadi insiden ( R ) 8 Tindakan manajemen menunjukkan bahwa keselamatan pasien adalah prioritas utama 9 Manajemen membuat suasana kerja untuk mendukung keselamatan pasien ASPEK KERJA ANTAR UNIT PELAYANAN 10 Sering tidak mengenakkan bekerja dengan petugas dari unit lain ( R ) 11 Unit satu dengan unit lain tidak berkoordinasi dengan baik ( R ) 12 Terdapat kerja sama yang baik antar unit untuk menyelesaikan pekerjaan bersama 13 Unit unit bekerjasama dengan baik untuk memberi pelayanan terbaik bagi pasien ASPEK KETERBUKAAN KOMUNIKASI 14 Petugas dapat mempertanyakan keputusan atau tindakan yang diambil oleh atasan 15 Di unit kami, petugas bebas berbicara jika melihat sesuatu yang berdampak negatif pada pelayanan 16 Petugas di unit kami takut bertanya jika terjadi hal yang tidak benar ( R ) ASPEK RESPON TANPA HUKUMAN 17 Petugas merasa khawatir kesalahan mereka akan di catat dalam penilaian kinerja ( R ) 18 Petugas merasa, kesalahan yang mereka lakukan akan digunakan untuk menyalahkan mereka ( R ) 19 Bila terjadi insiden, yang dibicarakan utama adalah pelaku bukan masalahnya ( R ) ASPEK KETENAGAAN 20 Petugas kerja lembur untuk keselamatan pasien ( R ) 21 Kami bekerja seperti krisis, berbuat banyak dengan cepat ( R ) 22 Kami tidak memiliki cukup petugas untuk menangani beban kerja berlebih ( R ) 23 Kami banyak menggunakan tenaga honorer untuk kegiatan keselamatan pasien ( R ) TERIMA KASIH
Di adaptasi dari ‘ HOSPITAL SURVEY ON PATIENT SAFETY ‘