KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

Nomor : 000/HMS-POLI.NAMA ACARA/V/19 13 Mei 2019

Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Peminjaman Alat

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Politeknik Negeri Malang
di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Buka Bersama Angkatan 2017 Mahasiswa Teknik
Sipil yang akan diselenggarakan pada:
hari/tanggal : Jumat, 24 Mei 2019
waktu : 00.00 – 00.00 WIB
tempat : Gedung Aula Pertamina Politeknik Negeri Malang
maka kami bermaksud untuk meminjam alat-alat yang terlampir untuk kelancaran acara tersebut.

Demikian surat peminjaman ini kami buat, atas perhatian dan kerja sama Bapak, kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Umum HMS Ketua Pelaksana

Alvet Bachtiar Lut Thor…!

NIM. NIM.

Mengetahui dan menyetujui,

Dosen Pembina HMS

Khamim
NIP.

FRM.BAA.03.18.00
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

Lampiran Surat Nomor : 000/HMS-POLI.NAMA ACARA/V/19 13 Mei 2019

Daftar Peminjaman Alat :

No. Nama Alat Jumlah Satuan Kondisi
1 Seperangkat alat sholat 1 set Sah

Penanggung Jawab:
Nama :
NIM :
Kelas :
No. HP :

FRM.BAA.03.18.00