SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA/PSIKOTROPIKA/OBAT-OBATAN TERLARANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (DIKETIK)

NIM : (DIKETIK)

Jurusan/Program Studi : (DIKETIK)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat
narkoba/psikotropika/obat-obatan terlarang dalam bentuk apapun. Surat pernyataan ini
dipergunakan sebagai syarat pengajuan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik tahun anggaran
2018.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan bersedia dicabut beasiswa yang
saya dapatkan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, …April 2018

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Wakil Dekan Bidang Pengusul Beasiswa PPA
Kemahasiswaan dan Alumni

Materai 6000

Dr. Anang Kistyanto, S.Sos., M.Si Nama

NIP. 19711209 200501 1 001 NIM.
 KEMENTERIAN AGAMA RI
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI SECURAI
KECAMATAN BABALAN

Alamat : Jl. Tanjung Pura Km.77 Desa Securai

SURAT KETERANGAN
Nomor : B /02.02/PP.00.4/VII/2019

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri (MIN) 5 Langkat

menyatakan bahwa :

Nama : ALMIRA SHOBIA

Tempat/ Tanggal Lahir : Pangkalan Brandan , 08 Agustus 2008
NIS : 2123
NISN : -
Kelas : 6
Alamat : Securai Utara

Siawa yang bersangkutan selama menjadi siswa di MIN 5 Langkat tidak pernah menggunakan
atau terlibat dalam penyalahgunaan narkoba.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Securai, 17 Juli 2019

Kepala MIN 5 Langkat

ALWI,S.Pd.I
NIP. 19601110 199403 1 002