INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

TAHUN 2017

Hari/Tanggal :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
A. SDM PROMKES
No Nama L/P Pendidikan Status Pelatihan* Tanggung
PNS Non jawab**

Catatan :
* : Pelatihan promosi kesehatan yang pernah diikuti.
** : Tanggung jawab sesuai SK Kepala Puskesmas.
Fungsional : ___________________

B. ANGGARAN
1. Jumlah anggaran tahun 2017 : Rp._________________________

C. WILAYAH KERJA, MASALAH DAN POTENSI

No Wilayah Kerja Jumlah

1. Puskesmas
2. Desa
3. Poskesdes
4. Jumlah kader
5. Jumlah kader aktif
8. Jumlah RT

Masalah perilaku masyarakat (indikator PHBS yang belum tercapai) :

No Indikator % capaian Ket.

1 Persalinan di sarana kesehatan
2 ASI Eksklusif
3. Menimbang balita setiap bulan
4. RT menggunakan air bersih.
5. RT mencuci tangan pakai sabun dengan air
mengalir
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik nyamuk minimal 1 kali
seminggu
8. Makan sayur dan buah setiap hari.
9. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
POTENSI :

No Potensi Jumlah Nama

1. Radio
2. Koran
3. Televisi
4. Media local
9. Dasawisma
10. Pondok Pesantren
11. Poskestren
12. Saka Bhakti Husada (SBH)
13. Kelompok donor darah
14. Kelompok sampah
15. Ormas

D. KEGIATAN
1. Advokasi Kebijakan Publik Berwawasan Kesehatan
No Kegiatan Sasaran Ket.

2. Penyebarluasan informasi kesehatan

No Kegiatan Materi Media Volume

3. Kemitraan
No Kegiatan Mitra Topik/Issu

4. Pengembangan desa siaga, Posyandu, PHBS dan UKBM lainnya

No Kegiatan Sasaran Frekuensi
E. MEDIA, SARANA DAN PRASARANA
No Jenis Media/sarana prasarana Materi Jumlah
1. Poster
2. Leaflet
3. Stiker
4. Buku Saku
5. Baliho
6. Spanduk
7. Televisi
8. DVD
9. Kendaraan roda-4 (promkes)
10. Kendaraan roda-2 (operasional promkes)
Dll

F. HASIL DAN CAPAIAN INDIKATOR PROGRAM

1. DESA SIAGA
No Puskesmas ∑ Desa Desa Siaga Ket.
Pratama Madya Purnama Mandiri

2. POSYANDU
No Puskesmas ∑ Desa Siaga ∑
Posyandu Pratama Madya Purnama Mandiri Kader

3. PHBS
No Uraian Jumlah Ket.
1 Jumlah Rumah Tangga
2 Jumlah RT Di Survey
3 Jumlah RT Ber-PHBS
 4. KEBIJAKAN PUBLIK BERWAWASAN KESEHATAN
No Jenis Kebijakan (Perda, Perbup/Perwal, Materi/Substansi Jumlah
SK Bupati/Walikota, Edaran
Bupati/Walikota, Komitmen)

5. KEMITRAAN
No Jenis Mitra (Media, ormas, swasta dan Materi/Substansi Jumlah
dunia usaha)

6. ALOKASI DANA DESA UNTUK KESEHATAN

No Nama Desa Jumlah Dana Desa Alokasi untuk
kesehatan
(Rp.)

G. KENDALA DAN HAMBATAN

a. Permasalahan dalam pengembangan desa siaga aktif :
-
-
-

b. Permasalahan dalam pengembangan posyandu :

c. Permasalahan dalam pengembangan PHBS RT :

d. Permasalahan lain-lain (ketenagaan, advokasi PHBS dll):