http://pdun.data.kemdikbud.go.

id 2017-12-15
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENDAFTARAN
CALON PESERTA UJIAN NASIONAL

Berita Acara ini diunduh pada tanggal : 2017-12-15 di website http://pdun.data.kemdikbud.go.id. Dengan ini saya (BELUM
D IIS I) kepala sekolah dari PKBM M INAK KONCAR , selanjutnya disebut pihak pertama menyatakan bahwa data calon
peserta Ujian Nasional yang terakhir dikirimkan pada tanggal 2017-09-22 10:30:50 sudah saya periksa kebenaran dan
kemutakhiran datanya sesuai dengan fakta di lapangan tanpa ada rekayasa dan saya bertanggungjawab jika dikemudian hari
ditemukan ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan fakta, saya siap menerima sanksi moral, sanksi administrasi dan
sanksi hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
S elanjutnya Dinas Pendidikan kab/kota yang di wakili Ketua KK-DATADIK dan Ketua Panitia Ujian Nasional yang selanjutnya
disebut pihak kedua, telah menerima daftar calon peserta ujian nasional yang diserahkan dari pihak pertama pada :
Hari : Jum'at
Tanggal : 2017-12-15
Nama Sekolah : PKBM MINAK KONCAR
NPSN : P2964854
Alamat : JL K MUSTOFA, Rt/Rw: 13/3, 67316
Desa/Kelurahan :-
Kecamatan : Kec. Sumbersuko
Kabupaten/Kota : Kab. Lumajang
Provinsi : Prov. Jawa Timur
Paket B : 10 Laki-laki 15 Perempuan
Jumlah Siswa :
Paket C IPS : 10 Laki-laki 13 Perempuan

Penanggungjawab Pihak Pertama Diterima oleh Pihak Kedua

Kepala Sekolah PKBM MINAK KONCAR Ketua Panitia Ujian Nasional Kab. Lumajang

(BELUM DIISI)
NIP. - NIP.

Berita Acara Serah Terima Pendaftaran Calon Peserta Ujian Nasional Hal 1 dari 2
http://pdun.data.kemdikbud.go.id 2017-12-15
Lampiran Daftar Calon Peserta Ujian Nasional
NPSN: P2964854 Sekolah: PKBM MINAK KONCAR Kecamatan: Kec. Sumbersuko

No Nama Siswa JK Tgl Lahir NISN NIS Nama Ortu Jurusan Rombel UN
1 Bawon Umi Asri P 090480 9809899630 Suharto Paket B 95 - 01
2 Herwinto L 160883 9834632533 Asmad Paket B 95 - 01
3 Lasto L 200474 9748338036 Nahir Paket B 95 - 01
4 Masyhuril Qorik L 220588 9884870960 Suradi Paket B 95 - 01
5 Mohammad Gufron L 080879 9796727271 Misnali Paket B 95 - 01
6 Mohammad Soli Fadli L 170701 0019257050 Wawan Susanto Paket B 95 - 01
7 Muhammad Usman L 030982 9828511217 Ngadi Paket B 95 - 01
8 Munawaroh P 140580 9804932267 Endik Paket B 95 - 01
9 Nurhayati P 080991 9915350000 Mohammad Ali Paket B 95 - 01
10 Nurika P 210201 0014861279 Senari Paket B 95 - 01
11 S. Zubaedah P 061083 9839441023 Sawat Paket B 95 - 01
12 Sahid L 210172 9724236173 Sukro Paket B 95 - 01
13 Satukah P 160776 9761011948 Marsam Paket B 95 - 01
14 Siti Khotijah P 030682 9826658500 Djasrib Paket B 95 - 01
15 Siti Ruhanah P 020476 9765609892 Gunarji Paket B 95 - 01
16 Sri Sundari P 050971 9715705038 Sapran Paket B 95 - 01
17 Sugeng Winarto L 130885 9858086958 Tirai Paket B 95 - 01
18 Sujirman L 240189 9898942216 Busit Paket B 95 - 01
19 Sulis P 080580 9802342661 Miat Paket B 95 - 01
20 Sumiati P 070980 9808634953 Rasid Paket B 95 - 01
21 Sunanti P 280893 9938249167 Sunoto Paket B 95 - 01
22 Sunar L 200675 9751752463 Senamin Paket B 95 - 01
23 Sutik P 061176 9763967537 Miat Paket B 95 - 01
24 Sutin P 220486 9863363091 Bunadi Paket B 95 - 01
25 Tutik P 190385 9852835200 Tupan Paket B 95 - 01
26 Achmad Fachril Chusaini L 180796 9962272827 Abdul Ghofar Jauhari Paket C IPS 96 - 02
27 Ahmad Romadoni L 080588 9883180832 Sutrisno Paket C IPS 96 - 02
28 Ajiman L 291272 9728507655 Tiwani Paket C IPS 96 - 02
29 Andrik Santoso L 280293 9933982851 Senewar Paket C IPS 96 - 02
30 Cahya Yulia Akbar P 200796 9961444926 Suit Subastian Paket C IPS 96 - 02
31 Eko Setyobudi L 020775 9757684005 Susiono Paket C IPS 96 - 02
32 Emi Nur Kholis P 190380 9806580529 Hamzah Paket C IPS 96 - 02
33 Eni Rukiyati P 281277 9778796415 Endi Paket C IPS 96 - 02
34 Erna Filanik P 041283 9833316889 Buang Kari Mulloh Paket C IPS 96 - 02
35 Fendi Purwanto L 081195 9954577430 Misadin Paket C IPS 96 - 02
36 Imam Hanafie L 270480 9804818236 Latiko Paket C IPS 96 - 02
37 Imron Khozali L 221299 9999489646 Seniwar Paket C IPS 96 - 02
38 Iwan Subiyanto L 010984 9842078732 Sukari Paket C IPS 96 - 02
39 Luluk Mashuda P 160480 9802441003 Jatim Paket C IPS 96 - 02
40 Nafilatun Haniyah P 070777 9773573482 Aswar Paket C IPS 96 - 02
41 Pradana Abdi Pamungkas L 161096 9969524677 Achmad Musthofa Paket C IPS 96 - 02
42 Siti Julaikha P 090580 9806807951 Maskhur Paket C IPS 96 - 02
43 Sriyatun H P 180982 9829424072 Saito Paket C IPS 96 - 02
44 Suci Wahyuni P 010689 9891605355 Mujianto Paket C IPS 96 - 02
45 Suliati P 090194 9943060589 Misnoto Paket C IPS 96 - 02
46 Warida P 240883 9832565703 Sarno Paket C IPS 96 - 02
47 Widyana Indrastanti P 070695 9955730748 Aceng Tedy Paket C IPS 96 - 02
48 Yusi Andriany P 201098 9995926161 Edi Suwoko Paket C IPS 96 - 02

Berita Acara Serah Terima Pendaftaran Calon Peserta Ujian Nasional Hal 2 dari 2