LAMPIRAN 2

Susunan Biodata Ketua dan Anggota Dalam Pengabdian Kepada

Masyarakat

A. Identitas Diri

KETUA PELAKSANA

1 Nama Lengkap Joko Sutrisno,S.Kep.Ns,M.Kes

2 Jabatan Fungsional Asisten Ahli
3 Jabatan Struktural Dosen
4 NIK 13.07.06.037
5 NIDN/NUPN 0716107903
6 Tempat dan tanggal lahir Kendari,16 Oktober 1979
Jl.Gatot Subroto No.124 Kota
7 Alamat Rumah
Kediri
8 Nomer Telepon/Fax/HP 081359048003
Jl.Manila No.37 Kota Kediri
9 Alamat kantor
Jawa Timur
Telp.(0354)7009713
10 Nomor Telepon/Fax
Fax.(0354)695130
11 Alat Email jjokosutrisno@gmail.com
1. Manajemen pelayanan
kesehatan
12 Mata Kuliah yang diampu
2. Ilmu keperawatan dasar
3. Keperawatan Kominikasi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
STIKes Surya Mitra Universitas Negeri
Nama Perguruan Husada Sebelas Maret
Tinggi

Keperawatan Kedokteran
Bidang Ilmu Keluarga

2014 2007
Tahun Masuk – Lulus

Faktor-faktor yang Thesis pengaruh

mempengaruhi implementasi pada
pelaksanaan pendidikan ners
endokumentasian terhadap prestasi
Judul
Skripsi/Tesis/Disertasi keperawatan di mahasiswa pada
Rumahsakit mata kuliah
Bhayangkara keperawatan
Tulungagung kegawat darurat
1. Suprayitno,S.Kep.
M.Kes
Nama 2. Yuli
Pembimbing/Promotor Peristiowati,S.Kep.
Ners.M.Kes

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir

Pendanaan
No. Tahun Judul penelitian
Sumber Jml (Rp)

dst
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat Dalam 5 Tahun Terakhir
Pendanaan
Judul pengabdian kepada
No. Tahun
masyarakat Sumber Jml (Rp)

2008 Pengobatan Gratis BMT Brigin Rp.

1 Harjo 2.500.000

2010 Penyuluhan HIV/AIDS PII Kota Rp.

2 dengan Kenakalan Remaja Kediri 500.000

dst

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jumlah 5 Tahun Terakhir

No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun

1. Hubungan kebiasaan tidur Strada Jurnal 2 / 2 / 2013

dengan resiko terjadinya
serangan ulang RI pasien
penyakit jantung koroner di
poli jantung RSUD
Gambiran Kota Kediri
F. Pemakalahan seminar ilmiah(Oral Presensi) dalam 5 tahun terakhir.
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan Tempat
Ilmiah/seminar

G. Karya Buku dalam 5 tahun terakhir

No Judul Buku Judul Waktu dan Tempat
Artikel

H. Perolehan HKI dalam 5-10 tahun terakhir

No Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID
I. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (Dari pemerintah, asosiasi, intitusi
atau lainya)
Institusi pemberian Tahun
No Jenis Penghargaan
penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat di pertanggung jawabankan secara hukum. Apabila dikemudian
hari ternyata di jumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.

Kediri,
Yang menyatakan

Joko Sutrisno, Skep.Ns., M.kes

NIK. 13.07.06.037
 ANGGOTA

1 Nama Lengkap Angga Aris F

2 NIM 1812B203

3 Prodi Pendidikan Ners

4 Tempat dan tanggal lahir Kediri, 21 Februari 1996

Ds. WanepatenDsn. Combong RT 15 RW

5 Alamat Rumah Lengkap
05 1

6 Nomor Telepon/HP

7 Alamat Kost

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Email Arisangga56@gmail.com

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawaban secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Kediri,
Yang menyatakan

AnggaAris F.
1812B2003

Biodata Anggota Penyuluhan

 ANGGOTA

1 Nama Lengkap Mohammad Irfan Helmi

2 NIM 1812B2010

3 Prodi Pendidikan Ners

4 Tempat dan tanggal lahir Blitar, 08 Januari 1995

5 Alamat Rumah Lengkap Ds. Ketanon RT 4 RW 2 Kec. Kedungwaru

6 Nomor Telepon/HP

7 Alamat Kost -

8 Nomor Telepon/HP -

9 Alamat Email helmiramadhan@gmail.com

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawaban secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Kediri,
Yang menyatakan

Mohammad Irfan Helmi

NIM. 1812B2010
 ANGGOTA

1 Nama Lengkap Nika Widayanti

2 NIM 1811B2011

3 Prodi Pendidikan Ners

4 Tempat dan tanggal lahir Kediri, 09 Januari 1996

Ds. Pojok Klotok RT 19 RW 04 Kec.

5 Alamat Rumah Lengkap
Mojoroto

6 Nomor Telepon/HP 085852280967

7 Alamat Kost

8 Nomor Telepon/HP -

9 Alamat Email Widayantinika@gmail.com

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawaban secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Kediri,
Yang menyatakan

Nika Widayanti
NIM. 1812B2011
 ANGGOTA

1 Nama Lengkap Novi Wulandari

2 NIM 1812B2012

3 Prodi Pendidikan Ners

4 Tempat dan tanggal lahir Blitar, 06 Oktober 1995

Ds. Selopuro Kec. Selopuro Kab. Blitar RT

5 Alamat Rumah Lengkap
01 RW 1

6 Nomor Telepon/HP

7 Alamat Kost

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Email Wulandarinov95@gmail.com

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawaban secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Kediri,
Yang menyatakan

Novi Wulandari
1812B2012
 ANGGOTA

1 Nama Lengkap Boki Halima Marasabessy

2 NIM 1812B2032

3 Prodi Pendidikan Ners

4 Tempat dan tanggal lahir Kailolo, 08 Agustus 1996

5 Alamat Rumah Lengkap Jln. TanjungMaleo Dusun 4 Mandilagu

6 Nomor Telepon/HP 081248761469

7 Alamat Kost Jln. Raya Tirtoundan Gg melati

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Email okhydzalia96@gmail.com

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawaban secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Kediri,
Yang menyatakan

Boki Halima Marasabessy

1812B2032

ANGGOTA
1 Nama Lengkap ChenyTresyaPakendi

2 NIM 1812B2033

3 Prodi Pendidikan Ners

4 Tempat dan tanggal lahir Werinama, 02 Agustus 1996

Jln. Trans seramdesanakupiaKec.

5 Alamat Rumah Lengkap
TeonNilaSeruaKab. Maluku Tengah

6 Nomor Telepon/HP 082199002936

7 Alamat Kost Jln. Raya Tirtoundan Gg melati

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Email

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawaban secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Kediri,
Yang menyatakan

ChenyTresyaPakendi
1812B2033

ANGGOTA
1 Nama Lengkap Dian AyuPuspita Sari Pattilasa

2 NIM 1812B2034

3 Prodi Pendidikan Ners

4 Tempat dan tanggal lahir Waitila, 19 Oktober 1998

5 Alamat Rumah Lengkap Jln. SolemataTial

6 Nomor Telepon/HP 085254783332

7 Alamat Kost Jln. Raya Tirtoundan Gg melati

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Email Dianayupattilasa@gmail.com

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawaban secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Kediri,
Yang menyatakan

Dian AyuPuspita Sari

Pattilasa1812B2034

ANGGOTA

1 Nama Lengkap Lita Fatima Latuconsina

2 NIM 1812B2043

3 Prodi Pendidikan Ners

4 Tempat dan tanggal lahir Pelauw, 09 Oktober 1996

5 Alamat Rumah Lengkap Jln. Ronesina Raya

6 Nomor Telepon/HP 082197598796

7 Alamat Kost Jln. Raya Tirtoundan Gg melati

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Email litharuzhua@yahoo.com

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawaban secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Kediri,
Yang menyatakan

Lita Fatima Latuconsina

1812B2043

ANGGOTA

1 Nama Lengkap ShintaApriyantiMaakh

2 NIM 1812B2050

3 Prodi Pendidikan Ners

4 Tempat dan tanggal lahir Oelkuku, 9 April 1994

5 Alamat Rumah Lengkap OelkukuKupang NTT

6 Nomor Telepon/HP 081338081331

7 Alamat Kost Jln. Raya Tirtoundan

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Email Shintaaprinyanti27@gmail.com

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawaban secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Kediri,
Yang menyatakan

ShintaApriyantiMaakh
1812B2043

ANGGOTA

1 Nama Lengkap Yolanda DwiWirawanti

2 NIM 1812B2052

3 Prodi Pendidikan Ners

4 Tempat dan tanggal lahir Banyuwangi, 16 juli 1995

Jln. Sahara perumkrasaan land no.43

5 Alamat Rumah Lengkap
kraksaanKab. Probolinggo

6 Nomor Telepon/HP 082197598796

7 Alamat Kost Jln. Raya Tirtoundan II

8 Nomor Telepon/HP 082248072106

9 Alamat Email dwiwirawantiy@gmail.com

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawaban secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Kediri,
Yang menyatakan

Yolanda DwiWirawanti
1812B2052

ANGGOTA

1 Nama Lengkap Yuliana RatuanaRumonin

2 NIM 1812B2054

3 Prodi Pendidikan Ners

4 Tempat dan tanggal lahir Namalean, 07 September 1993

Jln Raya. Namalean. Kec, pulauGorom

5 Alamat Rumah Lengkap
,Kab. SeramBagianTimur, Prov. Malteng

6 Nomor Telepon/HP 082199143407

7 Alamat Kost Jln. Pringgondani No.64

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Email Olynrumonin81738@gmail.com

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawaban secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Kediri,
Yang menyatakan

Yuliana RatuanaRumonin
1812B2054