PENDEKATAN DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PADA ANAK

DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DENGAN

FASILITAS TERBATAS

Bakhtiar

Abstrak. Tuberkulosis pada anak masih merupakan penyakit dengan tingkat morbiditas
dan mortalitas yang tinggi. Hal ini diperkirakan berkaitan dengan kesulitan dalam
menegakkan diagnosis, terutama diagnosis pasti, yaitu ditemukannya M. Tuberculosis dari
spesimen penderita. Kemajuan teknologi diagnostik memang telah berkembang pesat,
namum hanya bisa dilakukan di pusat pelayanan kesehatan yang lengkap. Untuk
mengatasi permasalahan ini, terutama di sarana pelayanan kesehatan dengan fasilitas
terbatas, dapat diterapkan suatu sistem skoring. Dalam penerapannya, sistem skoring ini
terdiri dari 8 parameter, yaitu: adanya kontak dengan penderita TB dewasa, uji tuberkulin,
keadaan gizi, demam ≥ 2 minggu, batuk lebih dari 3 minggu, pembesaran kelenjar linfe,
pembengkakan tulang/sendi, dan foto toraks. Nilai skor masing-masing berkisar 0-3.
Dengan sistem skoring ini, diagnois TB pada anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6. Sistim
skoring merupakan pendekatan diagnosis TB pada anak secara umum. Untuk diagnosis
spesifik berdasarkan organ yang terlibat dibutuhkan analisis gambaran klinis yang spesifik
dari organ tersebut dan pemeriksaan penunjang yang spesifik (JKS 2016; 2: 122-128)

Kata Kunci: Tuberkulosis, sistem skoring, pendekatan diagnosis.

Abstract. Tuberculosis in children is still a disease with high morbidity and mortality rate.
It is estimated that relates to the difficulty in establishing the diagnosis, especially a
definite diagnosis, namely the discovery of M. tuberculosis from the patient specimen.
Advances in technology diagnostic indeed been growing rapidly, but can only be done at
the center complete health. To solve this problem, especially for services in health facilities
with limited facilities, can be applied to a scoring system. In practice, the system of scoring
is comprised of eight parameters: their contact with adult patients, tuberculin test,
nutritional state, fever more than two weeks, the cough of more than three weeks, enlarged
lymph nodes, swelling of bones and joints, and chest x-ray. The score of the eight
parameters ranging from 0-3. With this scoring system, the diagnosis of TB in children is
established when the total score is more than 6. Scoring System is an approach to
diagnosing TB in children generally. For specific diagnosis based on the organs involved in
the analysis required specific clinical features of these organs and specific investigations.
(JKS 2016; 2: 122-128)

Keywords: Tuberculosis, scoring system , diagnosis approach.

Pendahuluan1 kedua penyebab kematian karena infeksi

Berdasarkan laporan World Health
Organization (WHO), Tuberkulosis (TB)
masih merupakan salah satu penyakit pada
anak dengan tingkat morbiditas dan
mortalitas yang masih tinggi. Diperkirakan,
TB masih merupakan salah satu dari tiga
penyakit infeksi yang menyebabkan
morbiditas dan mortalitas terbanyak di
seluruh dunia dan merupakan peringkat
Bakhtiar adalah Staf Pengajar Bagian Ilmu
Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas
Syiahkuala/Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel
Abidin, Banda Aceh
setelah HIV/AIDS.1
Meningkatnya kasus TB pada anak
diperkirakan berkaiatan dengan kesulitan
dalam menegakkan diagnosis. Salah satu
diantaranya adalah, kesulitan mendapatkan
M. Tuberculosis sebagai kuman penyebab.1,2
Berbagai kemajuan teknologi telah memberi
dukungan sebagai penunjang diagnosis.
Namun, pada sarana pelayanan kesehatan
dengan fasilitas terbatas, penerapan
teknologi sebagai penunjang diagnosis TB
pada anak tidak mungkin dilakukan. Karena
itu, sistem skoring sebagai alternatif untuk

122
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 16Nomor 2 Agusus 2016
menegakkan diagnosis sangat mungkin
untuk diterapkan. 2,3
Etiologi
Tuberkulosis merupakan penyakit menular
yang disebabkan oleh M. Tuberculosis.
Bakteri ini dikenal sebagai bakteri tahan
asam (BTA). Penamaan ini didasarkan pada
kemampuan M. tuberculosis untuk
mempertahankan ikatan dengan fuschin
yang disebabkan oleh tingginya kandungan
lipid pada dinding sel. Pewarnaan dengan
carbol fushin ini dikembangkan oleh Ziehl
dan Neelsen untuk pewarnaan preparat apus
M. tuberculosis.4,5
Mycobacterium tuberculosis merupakan
bakteri yang tumbuh secara lambat di dalam
sel (intraselular). Karakteristik utama
Mycobacterium yang membedakan dengan
bakteri lain adalah kemampuannya
mempertahankan warna merah fuchsin saat
dilakukan dekolorisasi dengan asam dan
alkohol pada pewarnaan preparat apus.4,6
Struktur dinding Mycobacterium tuberculosis
bersifat kompleks dan antigenik. Dinding
sel M. tuberculosis ini mempunyai peranan
penting untuk interaksi dengan sel-sel imun
pejamu.4 Substansi antigenik yang terdapat
pada dinding sel tersebut antara lain
lipoarabinomanan (LAM), sulfolipid, asam
mikolat yang mengandung glikolipid., dan
lipoprotein 19 kDa. Protein yang terdapat
pada dinding M. tuberculosis yang terikat
pada lemak dapat membangkitkan reaksi
tuberkulin. Sebagian besar antigen pada
dinding sel tersebut menimbulkan
hipersensitivitas tipe lambat.4,6
Diagnosis Pasti
Diagnosis pasti tuberkulosis pada anak
ditegakkan dengan ditemukan M.
Tuberculosis sebagai kuman penyebab.
Namun, penemuan M. Tuberculosis dari
sputum, misalnya, sangat sulit didapatkan.
Hal ini berkaitan dengan kesulitan pada
pemeriksaan BTA dari bahan sputum pada
anak. Karena itu, tidak terdapatnya BTA
pada pemeriksaan mikrobiologis dengan
preparat apus, belum tentu tidak ada BTA
sama sekali karena untuk mendapatkan hasil
positif diperlukan sekitar 5.000−10.000
bakteri per mL sputum. Baku emas
pemeriksaan M. Tuberculosis adalah dengan
biakan. Hal tersebut disebabkan karena
hanya dengan 10−100 BTA hidup per mL
sputum, masih dapat diperiksa secara
mikrobiologis dengan metode biakan
kuman.7,8
Pendekatan Diagnosis
Berbeda dengan orang dewasa, diagnosis
penyakit TB anak merupakan hal yang sulit
karena TB anak merupakan TB primer yang
seringkali tidak menunjukkan gejala yang
khas. Upaya pemeriksaan bakteriologis
sebagai diagnosis pasti TB pada anak sulit
untuk dilakukan.7,8 Tuberkulosis paru pada
anak jarang memproduksi sputum.
Umumnya anak belum mampu untuk
mengekspektorasi sputum. Upaya untuk
mendapatkan sputum pada anak dilakukan
dengan menggunakan metode bilas
lambung, namun demikian hasil BTA (+)
tetap rendah, yaitu berkisar 20−40%. WHO
melaporkan BTA (+) pada anak usia 0−14
tahun di Indonesia tahun 2003 hanya
2/100.000 populasi.2,8
Karena sulitnya menemukan M. Tuberculosis
sebagai etiologi dari penyakit tuberculosis
pada anak, maka salah satu yang diterapkan
di sarana pelayanan kesehatan dengan
fasilitas terbatas adalah dengan
2,7
menggunakan sistim skoring. Parameter
yang digunakan dalam sistem skoring ini
adalah: rirayat kontak dengan penderita
dewasa, keadaan gizi, demam yang tidak
diketahui penyebabnya, batuk kronik.
Parameter lainnnya, dari aspek pemeriksaan
fisik adalah: pembesaran kelenjar limfe,
pembengkakan sendi panggul, lutut, falang.
Parameter dari aspek pemeriksaan
pemeriksaan penunjang berupa: uji
tuberkulin dan foto thoraks.2,5,8
Pada kriteria UKK Respirologi IDAI tahun
2007, adanya kontak dengan penderita TB
paru dewasa dibedakan menjadi tiga
123
 Bakhtiar, Pendekatan Diagnosis Tuberkulosis pada Anak di Sarana
golongan, yaitu: (1) kontak tidak jelas, (2)
laporan keluarga dengan BTA (-) atau tidak
jelas, (3) kontak dengan penderita dewasa
BTA (+). Uji tuberkulin dibedakan menjadi
“positif” bila ukuran diameter >10 mm atau
>5 mm pada keadaan imunosupresi dan
disebut “negatif” bila tidak memenuhi
kriteria “positif” tersebut.2,3,8
Status gizi pada sisten skoring PP IDAI
ditentukan secara antropometris meliputi
berat badan dan tinggi badan. Hasil
pengukuran tersebut kemudian
dikelompokkan menjadi kelompok dengan
BB/TB 70−<90% atau BB/U 60−<80% dan
kelompok gizi buruk dengan manifestasi
klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau
BB/U <60%, masing-masing mendapat skor
1 dan 2. Kelompok BB/U ≥80% atau
BB/TB≥90% tidak mendapat skor. 2,3,
Demam tanpa sebab jelas adalah demam
yang tidak disertai gejala klinis lain dan
telah berlangsung >2 minggu. Batuk pada
kriteria ini telah berlangsung >3 minggu dan
tidak disebabkan oleh asma atau infeksi
saluran napas akut. Pembesaran kelenjar
limfe adalah pembesaran kelenjar limfe
leher, aksila, dan/atau inguinal dengan
diameter >1 cm, jumlah >1, dan tidak
nyeri.2 Pembengkakan tulang/sendi pada
kriteria ini adalah adanya pembengkakan
pada tulang/sendi panggul, lutut, atau
falang.2,3,7 Gambaran foto toraks dibedakan
menjadi dua kelompok, yaitu (1) kelompok
pertama adalah foto toraks normal, (2)
kelompok kedua adalah gambaran sugestif
TB meliputi adanya pembesaran kelenjar
hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat,
konsolidasi segmental/lobar, milier,
kalsifikasi dengan infiltrat, atelektasis,
kavitas, dan efusi pleura. 2,7
Gejala sistemik yang sering timbul salah
satunya adalah demam. Demam biasanya
tidak tinggi dan hilang timbul dalam jangka
waktu yang cukup lama.3,9 Manifestasi lain
yang sering dijumpai adalah anoreksia, berat
badan yang tidak naik (turun, tetap, atau
naik namun tidak sesuai dengan grafik
tumbuh), dan malaise (letih, lesu, lemah,
dan lelah). Pada sebagian besar TB paru
Pelayanan Kesehatan dengan Fasilitas Terbatas
pada anak tidak menunjukkan gejala batuk
kronik, kecuali bila terjadi limfadenitis
regional yang menekan bronkus sehingga
merangsang reseptor batuk.2,3,9
Kelenjar limfe superfisialis TB sering
dijumpai terutama pada regio koli anterior,
submandibula, supraklavikula, aksila, dan
inguinal. Biasanya kelenjar yang terkena
bersifat multipel, unilateral, tidak nyeri
tekan, tidak panas pada perabaan, dan dapat
saling melekat (konfluens). Manifestasi
spesifik lain dapat melibatkan susunan saraf
pusat (berupa meningitis TB), tulang, kulit,
mata, ginjal, peritoneum, dan lain-lain.2,4,10
Uji tuberkulin masih memungkinkan dilakuan di
sarana pelayanan kesehatan dengan fasilitas
terbatas. Uji tuberkulin dapat digunakan
sebagai penunjang diagnostik bekerja
berdasarkan reaksi hipersensitivitas tipe
lambat.4,6 Reaksi hipersensitivitas tipe
lambat ini mencapai puncaknya dalam
48−72 jam, sehingga indurasi yang
terbentuk pada uji tuberkulin tersebut dapat
berfungsi sebagai alat uji diagnostik bila
diukur dalam kurun waktu tersebut.3,6,8,11
Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat
ini adalah PPD RT 23 2 TU buatan Staten
Serum Institut Denmark dan Biofarma.
Komposisi dari PPD RT 23 2 TU tersebut
dalam tiap mL terdiri atas tuberkulin PPD
0,4 µg, natrium fosfat dihidrat 7,6 µg,
kalium dihidrogen fosfat 1,5 µg, natrium
klorid 4,8 µg, kalium hidroksikinolin sulfat
100 µg, polisorben 80 50 µg, dan air 1 mL.
Penambahan polisorben 80 (Twen 80)
dalam PPD RT 23 berfungsi untuk
mencegah absorbsi tuberkulin oleh dinding
gelas atau plastik. Dosis PPD RT 23 2 TU
setara dengan 0,1 mL larutan.4,6
Penggunaan PPD RT 23 ini telah
direkomendasikan oleh WHO pada tahun
1963 sebagai alat uji kulit tuberkulin standar
dengan akurasi dan stabilitas yang tinggi.
2,6,11
Pada uji tuberkulin, yang diukur adalah
indurasi yang terbentuk. Pengukuran
124
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 16Nomor 2 Agusus 2016
indurasi ini dilakukan dengan cara
mengukur indurasi pada diameter
transversal, baik secara langsung maupun
dengan cara sokal. Untuk mengurangi bias
dalam pengukuran indurasi, Sokal
menggunakan bolpoin untuk menentukan
tepi indurasi pada diameter tranversal,
kemudian dilakukan pengukuran pada bekas
tanda bolpoin tersebut. Berbagai penelitian
menunjukkan bahwa pengukuran dengan
metode bolpoin memiliki reliabilitas yang
lebih baik dan bias antar pengamat yang
lebih rendah bila dibandingkan dengan
metode pengukuran secara langsung.2,8
Hasil pengukuran indurasi uji tuberkulin
dinyatakan dalam satuan milimeter. Secara
umum, indurasi >10 mm dinyatakan positif.
Hasil positif ini sebagian besar disebabkan
oleh infeksi TB alamiah. Apabila diameter
indurasi 0-4 mm, dinyatakan bahwa uji
tuberkulin negatif. Diameter 5−9 mm
dinyatakan positif meragukan. Hal ini dapat
disebabkan oleh kesalahan teknis, keadaan
anergi, atau reaksi silang dengan M. atipik.
Pada keadaan tertentu, yaitu tertekannya
sistem imun (imunokompromais), maka cut-
off point hasil positif yang digunakan adalah
≥5 mm.2,8,10 Keadaan imunokompromais ini
dapat dijumpai pada pasien dengan gizi
buruk, infeksi HIV, keganasan, morbili,
pertusis, varisela, dan pasien yang mendapat
imunosupresan jangka panjang (≥2 minggu).
Tedapat sejumlah faktor dapat
menyebabkan hasil uji tuberkulin negatif.
Karena itu, hasil uji tuberkulin negatif tidak
menyingkirkan diagnosis TB. Faktor-faktor
tersebut antara lain dalam masa inkubasi,
setelah mendapat vaksin hidup, campak,
pertusis, keganasan, dan malnutrisi berat. Di
samping itu, hasil negatif juga terjadi pada
kesalahan penyuntikan dan faktor
keakuratan pembacaan. 3,7,9
Hasil positif palsu pada uji tuberkulin terjadi
pada beberapa keadaan meliputi riwayat
pemberian Bacille Calmette Guerin (BCG)
sebelumnya, infeksi M. atypic lainnya, dan
pembacaan yang salah karena ada trau atau
infeksi lain.5,11 Bacillus Calmette Guerin
merupakan infeksi TB buatan dengan
bakteri M. bovis yang dilemahkan sehingga
kemampuannya dalam menyebabkan reaksi
tuberkulin menjadi positif walaupun tidak
sekuat infeksi alamiah. Adanya hematoma
atau abses kecil pada daerah injeksi dapat
diinterpretasi sebagai indurasi jika ada
trauma atau infeksi lainya pada daerah
injeksi.6,11
Tabel 1. Faktor-faktor yang Menyebabkan
Hasil Uji Tuberkulin Negatif Palsu
Pejamu
Infeksi: virus (campak, HIV, mumps),
bakteri (tifoid, pertusis, bruselosis), fungi
Vaksinasi virus hidup
Gagal ginjal kronik
Status protein yang rendah (KEP berat,
afibrinogenemia)
Penyakit organ limfoid (penyakit hodgkin,
limfoma, leukemia, sarkoidosis)
Obat-obatan (steroid dan obat
imunosupresan)
Usia (bayi baru lahir, usia lanjut)
Tuberkulin: penyimpanan yang tidak benar,
denaturasi zat kimia, absopsi
Penyuntikan: terlalu sedikit, suntikan subkutan,
terlalu lama dalam semprit, berdekatan dengan
uji kulit lain
Pembacaan: salah pembacaan dan pencatatan
Sumber: Mandalakas dan Starke6
Tuberkulin mempunyai sensivitas cukup
tinggi, yaitu 80−96%. Negatif palsu dapat
terjadi pada keadaan imunosupresi atau sakit
kritis. Spesifisitas tuberkulin di wilayah
yang mempunyai paparan tinggi terhadap
berbagai jenis mikobakteri adalah 95%,
sedangkan di wilayah dengan paparan
berbagai jenis mikobakteri yang rendah,
spesifisitas tuberkulin dapat mencapai
99−99,5%. Orang yang kontak erat dengan
penderita TB paru dapat memiliki likelihood
ratio untuk terinfeksi TB sebesar 25−50%.
3,6,9
125
 Bakhtiar, Pendekatan Diagnosis Tuberkulosis pada Anak di Sarana
Strategi Sistem Skoring
Sistem skoring untuk diagnosis
Tuberkulosis pada anak ditetetapkan oleh
UKK Respirologi, Ikatan Dokter Anak
Indonesia (IDAI). Sistem skoring ini
dianggap mudah diterapkan di negara
berkembang atau di fasilitas kesehatan
dengan fasilitas terbatas. Sistem skoring
yang diterapkan oleh UKK Respirologi
IDAI telah sepakat untuk menggunakan
sistem skor yang terdiri atas delapan
kriteria, yaitu adanya kontak dengan TB
dewasa, uji kulit tuberkulin, berat
badan/keadaan gizi, demam >2 minggu,
batuk >3 minggu, pembesaran kelenjar
limfe, pembengkakan tulang/sendi, dan foto
toraks dengan nilai skor masing-masing
0−3. Diagnosis TB ditegakkan bila jumlah
skor >6, kecuali bila terdapat skrofuloderma
langsung didiagnosis sebagai TB.
Sistem skoring untuk diagnosis TB pada
anak pertama kali diterapkan tahun 2005
oleh UKK Respirologi Anak PP IDAI.
Sejak tahap awal penerapannya, sistem
skoring ini terus dievaluasi untuk menilai
sensitivitas diagnosis TB anak. Sejumlah
penelitian dilakukan untuk melihat
keandalan sistem skoring rekomendasi
tahun 2005 tersebut. Salah satu di antaranya
adalah penelitian yang dilakukan oleh
Melinda12 di Bandung tentang keandalan
sistem skoring untuk menegakkan diagnosis
TB anak terhadap uji 99mTc-etambutol
SPET/CT. Penelitian tersebut
menyimpulkan bahwa lima dari delapan
variabel indikator sistem skoring UKK
Respirologi IDAI tahun 2005, yaitu riwayat
kontak, uji tuberkulin, foto toraks, demam
≥2 minggu, dan staus gizi memiliki kinerja
baik dalam mendiagnosis TB dengan nilai p
Pelayanan Kesehatan dengan Fasilitas Terbatas
berturut-turut adalah 0,0019; 0,0050;
0,0006; 0,0026 dan 0,0003.12,13
Dengan adanya pembuktian dari sejumlah
penelitian, kemudian sistem skoring IDAI
2005 disempurnakan kembali hingga yang
terakhir digunakan adalah rekomendasi
tahun 2007. Sistem skoring UKK
Respirologi PP IDAI tahun 2007 yang
digunakan untuk mendiagnosis TB pada
anak tersebut sudah dilakukan penelitian di
empat rumah sakit Jakarta. Dari penelitian
tersebut ditunjukkan bahwa angka
sensitivitas sitem skoring PP IDAI adalah
88%, sedangkan spesifisitasnya hanya 58%.
Pada penelitian lapangan yang dilakukan di
tiga provinsi Nusa Tenggara Timur,
Sulawesi Utara, dan DKI Jakarta Raya,
angka sensitivitasnya adalah 88−89% dan
spesifitanya adalah 93% dengan positive
predictive value (PVP) 88−91% dan
negative predictive value (NPV) 85−90%.13
Kesimpulan
Terdapat banyak kesulitan dapat membuat
diagnosis pasti tuberkulosis pada anak. Hal
ini karena sulitnya menemukan M.
Tuberkulosis sebagai kuman penyebab.
Kemajuan teknologi diagnostik memang
telah berkembang pesat, namum hanya bisa
dilakukan di pusat pelayanan kesehatan
yang lengkap. Untuk mengatasi
permasalahan ini, terutama untuk palayanan
di sarana kesehatan dengan fasilitas
terbatas, dapat diterapkan suatu sistem
skoring. Dalam penerapannya, sistem
skoring ini terdiri dari 8 parameter, yaitu:
adanya kontak dengan penderita TB
dewasa, uji tuberkulin, keadaan gizi,
demam ≥ 2 minggu, batuk lebih dari 3
minggu, pembesaran kelenjar linfe,
pembengkakan tulang/sendi, dan foto torak.
126
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 16Nomor 2 Agusus 2016

Tabel 2. Sistem Skoring Diagnosis TB Anak UKK Respirologi PP IDAI

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas - Laporan keluarga BTA (+)

(BTA negatif atau
tidak jelas)

Uji tuberkulin negatif - - Positif (≥10 mm

atau ≥5 mm pada
keadaan
imunosupresi

Berat badan/ - BB/TB <90% Klinis gizi buruk -

keadaan gizi atau atau
BB/U <80% BB/TB <70%
atau BB/U <60%

Demam yang - ≥ 2 minggu - -

tidak diketahui
penyebabnya

Batuk kronik - ≥ 3 minggu - -

Pembesaran - >1 cm, jumlah - -

kelenjar limfe >1, tidak nyeri
koli, aksila,
inguinal

Pembengkakan - Ada - -
tulang/sendi pembengkakan
panggul, lutut,
falang

Foto toraks Normal/ Gambaran - -

kelainan tidak sugestif TB
jelas

Catatan:
- Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.
- Diagnosis TB dibuat jika skor ≥ 6 (skor maksimal 13).
- Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB.
- Berat badan dinilai pada saat pasien datang (moment opname).
- Demam dan batuk tidak memiliki respon terhadap terapi baku.
- Foto toraks bukan merupakan alat diagnosti utama pada TB Anak.

Sumber: UKK Respirologi IDAI, 2008

127
 Bakhtiar, Pendekatan Diagnosis Tuberkulosis pada Anak di Sarana
Pelayanan Kesehatan dengan Fasilitas Terbatas

Nilai skor masing-masing berkisar 0-3. 11.Marais BJ. Tuberculosis in children. Pediatr
Dengan sistem skoring ini, diagnois TB Pulmonul 2008;43:322-9.
pada anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6. 12.Melinda H. Keandalan sistem skor untuk
Namun sistim skoring ini merupakan menegakkan diagnosis tuberkulosis anak
pendekan diagnosis penyakit TB pada anak terhadap uji 99mTeknesium-etambutol
dengan pencitraan singgle photon emission
secara umum. Diagnosis spesifik sesuai
tomography/computed tomografi
dengan organ yang terlibat tetap (SPECT/CT) (disertasi). Bandung: Program
membutuhkan penunjang diagnostik yang Pascasarjana Universitas Pdjadjaran; 2008.
lebih spesifik. 13.Pediatric TB Working Group. Field
experiences in implementation of chilhood
Daftar Pustaka TB prevention and management policies.
Cape Town, South Africa; 2007.
1. WHO. WHO report 2009: global tuberculosis
control, epidemiology, strategi, financing.
Geneva: World health Organization;2009.
2. Rahajoe NR, Supriyatno R, Setyanto DB.
Respirologi IDAI. Pedoman Nasional
Tuberkulosis Anak. Edisi ke-2.
Jakarta:Badan Penerbit IDAI, 2008.
3. Rahajoe NN, Setyanto DB. Diagnosis
tuberkulosis pada anak. Dalam: Nastiti NN,
Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting.
Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta: Ikatan
Dokter Anak Indonesia 2010; 194-213.
4. Zumla A, Raviglione M, Hafner R, von
Rayen CF. Tuberculosis. N. Engl J Med.
2013;368:745.
5. Marten G. Tuberculosis. Lancet 2007;370:2030-42.
6. Mandalakas AM, Starke JR. Tuberculosis
and nontuberculosis mycobacterial diasease.
Dalam: Chernick V, Boat TF, Wilmot R,
Bush A, penyunting. Kendig’s disorder of
the respiratory tract in the children. Edisi ke-
7. Philadelphia: Saunders; 2006. Hlm 507-
29.
7. Setyanto DB. Tantangan diagnosis TB pada
anak. Dalam:Trihono PP, Djer MM. Indawati
W, penyunting. Peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan anak pada tingkat
pelayanan primer. Jakarta: Ikatan Dokter
Anak Indonesia, 2013.hlm.16-7.
8. World Health Organization. Guidance for
national tuberculosis programmer on the
management of tuberculosis in children,
2006.
9. Marais BJ. Obihara OC, Gie RP, Hesseling
AC, Schaff HS. Lombard C, dkk. The
prevalence of symptoms associated with
pulmonary tuberculosis in randomly selected
children frm high burden community. Arch
Dis Child 2005;90:1166-1170.
10.Mayers MM, Adam HM. Tuberculosis.
Pediatr Rev 2008;29:140-2.

128