FORM

Monitoring/Audit PPI di TANGGAL

Laundry

Element for Evaluation Ya Tidak NA

Personal
Bersih,rapi,dan menggunakan pakaian yang sesuai

Tidak menggunakan perhiasan tangan

Kuku pendek dan bersih
Rambut rapi dan menggunakan tutup kepala

Menggunakan sepatu tertutup

Menggunnnakan gown anti air
Menggunakan sarung tangan panjang dan masker ketika menangani linen
kotor
Petugas sudah mengikuti pelatihan PPI

Petugas mengetahui tentang bahaya zat kimia yang digunakan

Mendapatkan vaksinasi penyakit menular

Tempat Pencucian,Pelipatan,Penyimpanan
Temperatur pencucian sesuai standar

Temperatur pengeringan sesuai standar

Transportasi linen bersih menggunakan container tertutup
Linen kotor terpisah dengan linen bersih
Area permukaan pelipatan linen dibersihkan dengan larutan disinfektan
Mesin cuci / mesin pengering dibersihkan setiap hari
Trolley transport dibersihkan setiap setelah digunakan

Hasil audit : YA 100%

YA + TIDAK Auditor

(……………………………… )