Hari/ No Jam Implementasi Evaluasi

tanggal Dx
Hari/ Dx1 07.30 - Mengobservasi keadaan umum pasien S: pasien mengatakan BAK terus menerus,lemas,
Tanggal kedua kaki bengkak dan lemas saat aktivitas
selasa - Mengukur TTV O: pasien tampak lemas dan sering memijat kaki karna
TD : 200/110 mmHg
09/07/2019 09.00 kesemutan
N : 112x/menit TTV:TD : 200/110 mmHg
N : 112x/menit
RR : 20x/menit
RR : 20x/menit
SP02: 98% SP02: 98%
S :37,2°c S :37,2°c
11.00 A: masalah devisit volume cairan belum teratasi
- Memasang stopper P : lanjutkan intervensi
- Memberikan penkes tentang diit DM Nomor 2,4,5 dan 6
- Monitor hasil GDS
 Monitor intake dan output
Jam 12: 330 Mg/dl
11.30  Pertahankan kebutuhan cairan.
Jam 18: 204 Mg/dl  Pemberian therapy sesuai indikasi
- Memberikan Novorapid 8 unit/SC  Monitoring GDS
- Memberikan injeksi furosemide 40 mg
13.00
- Memantau intake dan output cairan BC:
13.00 (CM: 1200- CK : 15000 + IWL (32.5)

BC= 1200-1552,5= -267,5

13.00 - Memantau keadaan pasien dan memberikan posisi

nyaman
Dx 11.00 - Mengobservasi keadaan umum pasien S: pasien mengatakan nyeri kepala dan luka pada kaki
2 - Mengkaji skala nyeri kanan
11.00 P: nyeri kepala dan luka kaki kanan O: pasien meringis kesakitan
Q: tertusuk Sambil memijat kepala dan kaki
P: nyeri kepala dan luka lecet kaki kanan
R: tidak menjalar
Q: tertusuk
S: 4-6 (1-10)
R: tidak menjalar
T : sering saat beraktivitas
S: 4-6 (1-10)
11.30
T : sering saat beraktivitas
- Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi untuk
13.00 mengurangi nyeri
A: masalah keperawatan nyeri belum teratasi
- Memberikan obat oral KpSR 600mg dan aspilet 80 mg P: lanjutkan intervensi
1 tablet Nomor 1,2,4,5,6
13.00  Monitoring nyeri
- Memberikan injeksi cefotaxime 1gr  Obs TTV
- extra ketorolac 30mg
 Mempertahankan lingkungan yang
aman
 Mengajarkan teknik relaksasi
 Kolaborasi dalam pemberian analgesic
 Dx 11.00 - Memantau intake dan output cairan S: pasien mengatakan mual-muntah 2 kali dan tidak
3 ada napsu makan
11.30 - Memantau GDS untuk pemberian suntikan insulin O: pasien tampak lemas, porsi makan masien cuman 4-
5 sendok makan, pasien masih terus mual
12.30 - Mengobservasi porsi makan pasien 4-5 sendok makan A: masalh keperawatan gangguan pemenuhan nutrisi
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
13.00 - Mongobservasi peningkatan napsu makan pasien Nomor : 1,2,4,5,6
- Ajurkan pasien makan sedikit tapi sering  Auskultasi bising usus
 Identifikasi makan yang di sukai.
 Pantau pemeriksaan LAB
13.15 - Mengajarkan keluarga dan melibatkan keluarga dalam Gula darah
program diit pasien  Kolaborasi pemberian insulin
-  Kolaborasi dengan gizi untuk diit pasien
13.30 - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk progam diit.

Hari/ Dx1 07.30 - Mengobservasi keadaan umum pasien S: pasien mengatakan BAK sering, sudah tidak lemas
Tanggal lagi, kedua kaki bengkak sudah berkutang dan tidak
rabu 07.30 - Memantau intake dan output cairan ada keluhan saat aktivitas
(CM: 1100- CK : 1200 + IWL (32.5)
10/07/2019 O: pasien tampak segar dan telah melakukan aktivitas
11.30 BC= 1100-1232,5= -67.5 tanpa keluhan di buktikan dengan pasien sering
berjalan di halaman sekitar RS. TTV: TD : 130/80
 mmHg
N : 108 x/menit
- Monitor hasil GDS
Jam 06: 303 Mg/dl RR : 23x/menit
SP02: 98%
12.00 Jam 12:239 Mg/dl S :36,8°c
Jam 18: 320 Mg/dl A: masalah devisit volume cairan teratasi sebagian
- Memberikan Novorapid 12 unit/SC P : lanjutkan intervensi
Nomor 2,4,5 dan 6
- Mengukur TTV  Monitor intake dan output
13.00 TD : 130/80 mmHg  Pertahankan kebutuhan cairan.
N : 108 x/menit  Pemberian therapy sesuai indikasi
 Monitoring GDS
RR : 23x/menit
SP02: 98%
13.30
S :36,8°c
- Melayani obat clyndamicin 300mg
- Melayani obat KSR 600mg
- Melayani obat furosemide 40 mg
- Memantau keadaan pasien dan memberikan posisi
nyaman
Hari/ Dx 07.30 - Mengobservasi keadaan umum pasien S: pasien mengatakan nyeri kepala dan luka pada kaki
Tanggal 2 - Mengkaji skala nyeri kanan berkurang
rabu 12.00 P: nyeri kepala dan kaki luka berkurang O: pasien tidak meringis kesakitan lagi
10/07/2019 Q: tertusuk
P: nyeri kepala dan kaki luka berkurang
R: tidak menjalar
Q: tertusuk
S: 2-3 (1-10)
R: tidak menjalar
12.30 T : 1-2 detik S: 2-3(1-10)
- Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi untuk T : 1-2 detik
mengurangi nyeri
13.00 - Memberikan obat analsik 500 mg
- Melayani obat adolot oros 30 mg A: masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian
- Memberikan injeksi cefotaxime 1gr P: lanjutkan intervensi
Nomor 1,2,4,5,6
 Monitoring nyeri
 Obs TTV
 Mempertahankan lingkungan yang
aman
 Mengajarkan teknik relaksasi
Kolaborasi dalam pemberian analgesic
Hari/ Dx 11.00 - Memantau intake dan output cairan S: pasien mengatakan mual-muntah sudah tidak lagi
Tanggal 3 - Memantau GDS untuk pemberian suntikan insulin dan napsu makan baik
rabu 11.30 O: pasien tampak menghabiskan ½ porsi makanan
- Mengobservasi porsi makan pasien ½ porsi makan.
10/07/2019 A: masalh keperawatan gangguan pemenuhan nutrisi
- Mongobservasi peningkatan napsu makan pasien teratasi sebagian
12.00 P: lanjutkan intervensi
Nomor : 2,3,4,5,
- Ajurkan pasien makan sedikit tapi sering.  Pantau pemeriksaan LAB
12.00 Gula darah
 Libatkan keluarga untuk diit pasien
 Monitor GDS
 Kolaborasi pemberian insulin.
12.30

Hari/ Dx1 21.30 - Mengobservasi keadaan umum pasien S: pasien mengatakan BAK sering, sudah tidak lemas
Tanggal - Memantau intake dan output cairan lagi, kedua kaki bengkak sudah tidak ada dan tidak
kamis – 05.00 (CM: 1250- CK : 1000 ada keluhan saat aktivitas
jumat
+ IWL (32.5) O: pasien tampak segar dan telah melakukan aktivitas
11/07/2019
tanpa keluhan di buktikan dengan pasien sering
- BC= 1250-1032,5 = 167,5 berjalan di halaman sekitar RS. TTV: TD : 120/70
12/07/2019
mmHg
 - Monitor hasil GDS N : 100 x/menit
Jam 06:208
RR : 20x/menit
Jam 12:159
SP02 : 98%
05.30 Jam 18 : 132Mg/dl
( tanggal 12/07/2019 S :36,°c
Jam 06: 118) A: masalah devisit volume cairan teratasi sebagian
05.40 Pasien pulang )
P : lanjutkan intervensi
- Memberikan Novorapid 12 unit/SC Nomor 2,4,dan 6
06.00 - Mengukur TTV  Monitor intake dan output
TD : 120/70 mmHg  Pertahankan kebutuhan cairan.
 Monitoring GDS (pasien pulang)
N : 100 x/menit
RR : 20x/menit
SP02: 98%
06.15
S :36,°c
06.15

- Melayani obat clyndamicin 300mg

- Melayani obat KSR 600mg

- Melayani obat citaz 100mg

Hari/ Dx2 05.00 - Mengobservasi keadaan umum pasien S: pasien mengatakan nyeri kepala dan luka pada kaki
Tanggal - Mengkaji skala nyeri kanan sudah tidak ada
kamis – 05.15 P: nyeri kepala dan kaki teratasi O: pasien tampak tenang
jumat Q: tidak ada
P: nyeri kepala dan kaki teratasi
11/07/2019
R: tidak menjalar
- Q: tidak ada
12/07/2019 S: 0-1 (1-10)
R: tidak menjalar
T : tidak ada
06.00 S: 0-1 (1-10)
- Memberikan injeksi cefotaxime 1gr
T : tidak ada
- Memberikan obat analsik 500 mg
- Memberikan obat candesartan 8 mg
- Memberikan obat spironolakton 25 mg A: masalah keperawatan nyeri teratasi
- Melayani obat adolot oros 30 mg
P: intervensi di hentikan (pasien pulang)

Hari/ Dx3 05.15 - Memantau intake dan output cairan S: pasien mengatakan mual-muntah sudah tidak lagi
Tanggal - Memantau GDS untuk dan napsu makan baik
kamis – 05.30 pemberian suntikan insulin O: pasien tampak menghabiskan 1 porsi makanan
- Mengobservasi porsi makan pasien
jumat A: masalh keperawatan gangguan pemenuhan nutrisi
- Ajurkan pasien makan sedikit tapi sering
11/07/2019 06.00 teratasi
- P: intervensi di hentikan (pasien pulang)
12/07/2019 06.30