DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Haira Kaniara
161101178
kaniarahaira@gmail.com

Abstrak

Perkembangan teknologi kesehatan di dunia kesehatan tidak lepas dari teknologi digital dan
internet, kemajuan teknologi yang begitu pesat berdampak juga pada bidang kesehatan.
Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dan memegang peranan penting
dalam upaya menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dirumah sakit karena pelayanan
keperawatan tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan. Tujuan penelitian studi literatur ini
untuk membantu para praktisi kesehatan membangun mutu perawatan kesehatan yang lebih
baik. Dokumentasi keperawatan berbasis komputerisasi dibuat untuk membantu manajemen
dan proses data keperawatan, informasi, dan pengetahuan untuk mendukung praktik
keperawatan dan pemberian perawatan. Penelitian ini menggunakan metode literatur riview
terdiri dari clinical key, proquest, eBsco, dan google schoolar melalui pencarian summon
database UI. Hasil yang diharapkan dari analisis ini mutu asuhan keperawatan meningkat.
Dengan melihat keuntungan dari dokumentasi asuhan keperawatan berbasis komputerisasi ini,
diharapkan dapat di terapkan di seluruh rumah sakit.

Kata kunci: dokumentasi Asuhan Keperawatan; Mutu Asuhan Keperawatan

Latar Belakang sama lain yaitu: administrasi, manajemen

berupa perencanaan setiap kegiatan,
Saat ini perkembangan teknologi
disiplin dari pelakunya, leadership dan
kesehatan di dunia kesehatan berpengaruh
kepemimpinan diri. Teori menyatakan
terhadap teknologi digital dan internet,
“tulis apa yang ingin dilakukan, lakukan apa
dengan begitu pesatnya kemajuan
yang telah ditulis dan tulis apa yang telah
teknologi akan berdampak juga pada
dilakukan". Pelayanan yang
bidang kesehatan. Perkembangan
diselenggarakan rumah sakit ada dua jenis
teknologi ini perannya dapat membangun
yaitu pelayanan kesehatan dan
mutu perawatan kesehatan yang lebih baik
administratif. Salah satu bentuk pelayanan
karena dapat membantu para dokter dan
kesehatan adalah pelayanan di poliklinik
praktisi kesehatan (Sutoto, 2019).
gigi berupa promotif, preventif, kuratif,

Rumah sakit dalam pengelolaannya rehabilitatif. Pelayanan administratif salah

mempunyai pilar yang saling terkait satu satunya adalah dokumentasi keperawatan
yang berisi catatan keperawatan sebagai Tujuan
bukti pelaksanaan proses keperawatan dan
catatan tanggapan/respon klien terhadap
tindakan medis dan tindakan keperawatan
Metode
yang telah dilaksanakan.
Pengumpulan data dimulai dari dokumen,
Dokumentasi keperawatan terdiri dari 1)
observasi dan wawancara. validasi data
keterampilan berkomunikasi untuk
dengan triangulasi yang meliputi:
pengumpulan data dan menciptakan
Triangulasi sumber, triangulasi metode dan
hubungan baik antara perawat dan klien
triangulasi data yang akan meningkatkan
dalam pemecahan masalah klien. 2)
kualitas laporan penelitian. Analisis data
dokumentasi proses keperawatan yang
berkaitan dengan reduksi data, interpretasi
merupakan metode pemecahan masalah
dan komunikasikan temuan melalui
secara sistimatis sesuai kaidah
laporan tertulis.
keperawatan dan 3) standar dokumentasi
dapat memberi informasi pernyataan Hasil & Pembahasan.
kualitas dan kuantitas dokumentasi untuk
memperkuat pola pendokumentasian Keperawatan adalah kegiatan pemberian

keperawatan. asuhan kepada individu, keluarga,

kelompok, atau masyarakat, baik dalam
Mengingat pentingnya pelaksanaan
keadaan sakit maupun sehat melalui
dokumentasi keperawatan dalam bentuk
pelayanan keperawatan professional yang
sistim informasi manajemen berupa
merupakan bagian integral dari pelayanan
pencatatan, seharusnya permasalahan
kesehatan berdasarkan ilmu dan kiat
penyelenggaraan dokumentasi dapat
keperawatan (DPP PPNI, 2019). Asuhan
diatasi karena standar dokumentasi
Keperawatan adalah rangkaian interaksi
keperawatan sudah ada, sehingga perlu
Perawat dengan Klien dan lingkungannya
upaya manajemen dalam mengatasi
untuk mencapai tujuan pemenuhan
penyelenggaraan dokumentasi agar
kebutuhan dan kemandirian Klien dalam
dokumentasi keperawatan gigi sesuai
merawat dirinya (Undang-Undang
dengan standar dokumentasi keperawatan.
Keperawatan No. 38, 2014). Dokumentasi
asuhan keperawatan berbasis komputer
adalah pencatatan yang dilakukan dengan
menggunakan perangkat computer yang
telah disediakan perangkat lunak sesuai proses keperawatan, bukan sesuatu yang
dengan kebutuhan. Pemasukan data berbeda dari metode problem solving.
dilakukan setiap saat sehingga Dokumentasi proses keperawatan
perkembangan pasien dapat terekam mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
secara kontinyu dan komprehensif. perencanaan, tindakan, dan evaluasi
Pelayanan Keperawatan adalah suatu terhadap klien (Nursalam, 2009). Gambar
bentuk pelayanan profesional yang 1.1 Perawat sedang mendokumentasikan
merupakan bagian integral dari pelayanan hasil pengkajian. Pengertian lain
kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan dokumentasi asuhan keperawatan adalah
kiat keperawatan ditujukan kepada sebagai berikut: a. Suatu dokumen atau
individu, keluarga, kelompok, atau catatan yang berisi data tentang keadaan
masyarakat, baik sehat maupun sakit pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat
(Permenkes RI No. 26, 2019). kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari
jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan
1. Pengertian Dokumentasi
yang telah diberikan perawat dalam
Keperawatan Dokumentasi didefinisikan
memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010). b.
sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
tercetak yang dapat diandalkan sebagai
perawat dimulai dari proses pengkajian,
catatan tentang bukti bagi individu yang
diagnosa keperawatan, rencana tindakan,
berwenang (Potter dan Perry, 2002).
tindakan keperawatan dan evaluasi yang
Dokumentasi secara umum merupakan
dicatat baik berupa elektronik maupun
suatu catatan otentik atau semua warkat
manual serta dapat
asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan
dipertanggungjawabkan oleh perawat.
bukti dalam persoalan hukum, sedangkan
2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
dokumentasi keperawatan merupakan
Dokumentasi keperawatan mempunyai
bukti pencatatan dan pelaporan yang
tujuan yang sangat penting dalam bidang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan
keperawatan. Berikut ini, Anda dapat
perawatan yang berguna untuk
mempelajari beberapa pendapat mengenai
kepentingan klien, perawat, dan tim
tujuan dokumentasi keperawatan. 4
kesehatan dalam memberikan pelayanan
Menurut Nursalam (2001), tujuan utama
kesehatan dengan dasar komunikasi yang
dari dokumentasi keperawatan adalah: a.
akurat dan lengkap secara tertulis dengan
Mengkonfirmasikan data pada semua
tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002).
anggota tim kesehatan. b. Memberikan
Dokumentasi merupakan bagian integral
bukti untuk tujuan evaluasi
keperawatan. c. Sebagai tanggung jawab
dan tanggung gugat. d. Sebagai metode
pengembangan ilmu keperawatan.
Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi
keperawatan adalah: a. Sebagai bukti
kualitas asuhan keperawatan. b. Bukti legal
dokumentasi sebagai pertanggungjawaban
perawat kepada klien. c. Menjadi sumber
informasi terhadap perlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik
keperawatan. e. Sebagai sumber informasi
statistik untuk standar dan
keperawatan. f. Dapat mengurangi biaya
informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus
dimasukkan dalam dokumen keperawatan
yang lain sesuai dengan data
dibutuhkan. h. Komunikasi konsep risiko
asuhan keperawatan. i. Informasi untuk
peserta didik keperawatan. j. Menjaga
kerahasiaan informasi klien. k. Sebagai
sumber data perencanaan pelayanan
kesehatan di masa yang akan datang.
Menurut Isti (2009), tujuan
dokumentasi keperawatan adalah:
Sebagai sarana komunikasi. b. Sebagai
tanggungjawab dan tanggunggugat. c.
Sebagai informasi statistik. d. Sebagai
sarana pendidikan. e. Sebagai sumber data
penelitian. f. Sebagai jaminan kualitas
pelayanan kesehatan. g. Sebagai sumber
asuhan data perencanaan asuhan keperawatan
berkelanjutan.
3. Prinsip-prinsip Dokumentasi
Keperawatan Dalam membuat
dokumentasi harus memperhatikan aspek-
aspek keakuratan data, breafity (ringkas),
dan legality (mudah dibaca). Adapun prisip-
prinsip dalam melakukan dokumentasi
yaitu: a. Dokumen merupakan suatu bagian
integral dari pemberian asuhan
keperawatan. b. Praktik dokumentasi
bersifat konsisten. c. Tersedianya format
riset dalam praktik dokumentasi. d.
Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang
melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung klien. 5 e. Dokumentasi harus
dibuat sesegera mungkin. f. Catatan harus
yang dibuat secara kronologis. g. Penulisan
singkatan harus menggunakan istilah yang
sudah berlaku umum dan seragam. h.
Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan
inisial penulis. i. Catatan harus akurat,
benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca,
dan ditulis dengan tinta. j. Dokumentasi
utama adalah rahasia dan harus disimpan dengan
a. benar. Selanjutnya Potter dan Perry (1994)
memberikan panduan sebagai petunjuk
cara mendokumentasikan yang benar,
sebagai berikut: a. Jangan menghapus
dengan menggunakan cairan penghapus
atau mencoret-coret tulisan yang salah
ketika mencatat, karena akan tampak
perawat seakan akan menyembunyikan
informasi atau merusak catatan. Adapun Penutup
cara yang benar adalah dengan membuat
Dampak dari kemajuan teknologi informasi
garis lurus pada tulisan yang salah
dan komunikasi saat ini, akan sangat
(usahakan tulisan yang salah masih bisa
dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki
dibaca), lalu diparaf pada bagian terakhir
sistem pendokumentasian asuhan yang
kalimat yang salah kemudian diikuti
lebih canggih dengan memanfaatkan
dengan tulisan kata yang benar. b. Jangan
perkembangan teknologi informasi.
menulis komentar yang bersifat mengkritik
Pendokumentasian asuhan keperawatan
pasien atau tenaga kesehatan lainnya,
berbasis komputerisasi dapat dilakukan
karena pernyataan tersebut dapat dinilai
untuk meningkatkan mutu asuhan
sebagai perilaku tidak professional atau
keperawatan yang diberikan kepada klien.
asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera
Daftar Pustaka
mungkin. d. Bila kesalahan tidak segera
diperbaiki maka dapat menyebabkan Gigi, P., & Sakit, R. (n.d.). Artikel
kesalahan tindakan pula. e. Catatan harus Penelitian Analisis Sistim
Manajemen Dokumentasi
akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang Keperawatan pada. 3(1), 967–972.
ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi
Tarigan, R., & Handiyani, H. (2019).
atau menuliskan pikiran sendiri. f. Jangan Manfaat Implementasi
biarkan bagian kosong pada catatan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Berbasis
perawat, karena orang lain dapat
Komputerisasi Dalam
menambah informasi yang tidak benar Meningkatkan Mutu Asuhan
Keperawatan. 08(2), 110–116.
pada bagian yang kosong tersebut. g.
Semua catatan harus dapat dibaca dan Utami, Y. W. (n.d.). Pendokumentasian
ditulis dengan tinta. h. Menulis hanya
asuhan keperawatan ditinjau dari
beban kerja perawat. 7–12.
untuk diri sendiri karena perawat
bertanggunggugat atas informasi yang Menggunakan, D., & Perubahan, T.
(2000). PENGEMBANGAN
telah ditulisnya. Jangan menulis untuk DOKUMENTASI
orang lain. i. Hindari penggunaan istilah KEPERAWATAN BERBASIS
ELEKTRONIK DI RS X KOTA
yang bersifat tidak umum. j. Memulai DEPOK DENGAN
dokumentasi dengan waktu dan akhiri MENGGUNAKAN TEORI
PERUBAHAN LEWINS Dyah Fitri
dengan tanda tangan dan nama jelas.. Wulandari 1 ,Hanny Handiyani 2.
55–64.
Safira, N. (n.d.). Latar Belakang Tujuan
Metode.

Sikap, D. A. N. (n.d.). PersSepsi, nilai,

dan sikap. 0274.

Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses

Keperawatan.

Simamora, R. H., Purba, J. M., Bukit, E. K.,

& Nurbaiti, N. (2019). Penguatan
Peran Perawat Dalam Pelaksanaan
Asuhan Keperawatan Melalui
Pelatihan Layanan Prima. JPPM
(Jurnal Pengabdian Dan
Pemberdayaan Masyarakat), 3(1), 25-
31.