Anda di halaman 1dari 2

No Fasyankes Asal Fasyankes Pelaksana IK Nama Pasien NIK/No.

Identitas Umur Jenis Kelami


Alamat Nama Petugas/Kader Jumlah Kontak Jumlah Kontak Di
Jumlah kontak yStatus Permohonan IK

Anda mungkin juga menyukai