DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CAMPAKAMULYA

Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: Pkm.Campakamulya@gmail.com

Campakamulya, 06 September 2018

Nomor : 440/163/IX/ 2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Kabupaten Cianjur
Perihal : Permohonan Surat Ijin Penyelenggaraan di
Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Tempat

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014, Puskesmas harus
memiliki Surat Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan yang merupakan salah satu
persyaratan dalam melaksanakan kegiatan di Puskesmas. Berdasarkan hal tersebut dengan ini
Kami sampaikan Permohonan Penerbitan Surat Ijin Penyelenggaraan Pelayanan di Puseksmas
Campakamulya.
Adapun untuk menjadi bahan pertimbangan dalam menerbitkan Surat Ijin tersebut
bersama ini Kami sampaikan dokumen pendukung diantaranya :
1. Sertifikat Tanah / Surat Keterangan Tanah
2. Ijin mendirikan Bangunan ( IMB )
3. Profil Puskesmas
4. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ( SPPL )
5. SK Bupati tentang Katagori Puskesmas

Demikian Surat ini Kami buat, atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Campakamulya

Kecamatan Campakamulya

Tb. Wahyu Rahayu, SKM

NIP. 19700504 199003 1 003