CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN.................

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja) cth Gizi , Immunisasi
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja) cth Laboratorium, Poli Umum, Immunisasi , Gizi
Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja) cth Pendaftaran, Immunisasi
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan Telaah dokumen , Telusur.
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan
kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
 Lampiran 1: JADUAL AUDIT INTERNAL

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2019
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
LABORATORIUM
:- ADMEN X X X X
- UKM
- UKP

UGD X X X X
- ADMEN
- UKP

IMMUNISASI
- ADMEN X X X X
- UKM
- UKP
-
GIGI : -ADMEN X X X X
-UKM
-UKP
DST…….
Tim Audit Tim 1 Tim 2 Tim 1 M.Yusuf
M.yusuf, Rika, M.Yusuf Leni
Leni, Dian, Leni Doni
Doni Risma Doni
 Contoh

Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas ABCD

N Unit kerja /Sasaran Auditor Proses/ Standar/ Tgl / Tgl / Tgl/ Tgl/ waktu Tempat
o audit kegiatan yang kriteria yang waktu waktu waktu audit IV pelaksanaan
diaudit digunakan audit I audit II audit III
sebagai acuan

1 Laboratorium M.yusuf, -Jenis pelayanan Standar 2-2-2019 2-5- 3-8- 5-11-2019 -Ruang
Leni, laboratorium Akreditasi Bab 8 2019 2019 Laboratorium
Doni -Nilai kritis Puskesmas
-Penggunaan
APD

-
2 UGD Dr Rika, -Triase Pedoman UGD 10 – 15 10 – 15 10 – 15 10 – 15 Ruang UGD
Dian, -Respon Time Puskesmas Maret Juni Sept Des 2019
Risma 2019 2019 2019

3 Immunisasi M.Yusuf -Pencatatan Pedoman 12 – 14 12 – 14 12 – 14 12 – 14 Puskesmas

Leni -Penyimpanan Immunisasi Mei 2019 Agustus Nov Feb 2020
Doni vaccine 2019 2019

4 Gigi M.yusuf, -Indikator Pedoman 12 – 20 12 – 20 12 – 20 12 – 20 Puskesmas

 Leni, - Limbah cair Pelayanan gigi Juni 2019 Sept Des Maret
Doni Puskesmas 2019 201 2020
CONTOH INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. M.Yusuf, 2. Leni, 3. Doni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Januari 2019
Instrumen Audit : (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi - Apakah sdh sesuai jenis
Puskesmas 8.1.1. pelayanan yang tersedia di
8.1.2 laboratorium sesuai dengan
yang ditetapkan

-Apa hambatan pada

pelayanan Laboratorium

-Apakah ada daftar nilai kritis

-Bagaimana cara menetapkan
nilai kritis
-Bagaimana nilai ktitis untuk
hasil lab yg di rujuk

-Apakah petugas tertib

menggunakan APD
- Apa saja jenis APD yg
digunakan di Lab
-Coba peragakan cara
menggunakan APD
 CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan
triase gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai
prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai
dengan prosedur ?
2 Response time gawat Bagaimana capaian response
darurat time gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah
dilakukan untuk
mengupayakan response time
</= 5 menit ?
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Jenis – Jenis Pelayanan Laboratorium UNIT: LABORATORIUM

Kriteria Audit Standar akreditasi Bab VIII

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
- Jenis layanan tidak - Pelayanan laboratorium hanya dilaksanakan 4 jenis Wawancara,Periksa dokumen, telusur
sesuai SK layanan dari 8 jenis pelayanan sesuai SK
-
-Alat kurang -Belum mengusulkan pengadaan mikroskop yg sesuai -Wawancara, periksa dokumen

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Ketidak Sesuaian/ Analisis ketidaksesuaian/ Rencana tindak Target waktu Penanggung Waktu Status
Masalah masalah lanjut penyelesaian jawab Pelaksanaan tindak penyelesaian
lanjut
 Auditor Auditee

…………………………………. ………………………………………