Modul Surat Pernyataan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO
Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu Jl. H.E.A. Mokodompit
Telp. (0401) 3194163, Fax (0401) 3190006 Kendari 93232, Website: http://uho.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Calon Mahasiswa Baru Universitas Halu Oleo yang dinyatakan Lulus Tahun
Ajaran 2019/2020:

Nomor PENDAFTARAN : 1190068309

Nama : SARFA
Tempat, Tanggal Lahir Lahir : Bahomoleo, 2001-05-25
NIK : 7206056504000001
NISN : 0016446783
NPSN : 69775312
Kode Prodi : 7511452
Nama Prodi : GIZI-UNIVERSITAS HALUOLEO
Email : Sarfaukasa@gmail.com
Nama orang tua/wali : SIRAJUDIN UKASA
NIK orang tua/wali : 7206051411620001
Pekerjaan orang tua/wali : Pegawai negeri bukan guru/dosen
Alamat orang tua/wali : Jalan/Dusun: Jln.trans Sulawesi Desa bahomoleo
RT 2 RW 1 Kelurahan/Desa : Bahomoleo
Kecamatan: BUNGKU TENGAH; Kabupaten/Kota: MOROWALI
Provinsi: SULAWESI TENGAH; Kode Pos: 94673
Nomor Telepon/HP: 085145504839

Dengan penuh rasa tanggung jawab dan atas kesadaran sendiri menyatakan:

1. Bersedia mentaati Peraturan Akademik yang berlaku di Lingkungan Universitas Halu Oleo, mentaati semua
norma, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku;
2. Bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang ditetapkan sesuai dengan mekanisme yang berlaku di
Universitas Halu Oleo serta melakukan registrasi/daftar ulang setiap semester;
3. Bersedia tidak melakukan perbuatan atau upaya tidak memenuhi seluruh atau sebagian biaya UKT tersebut
baik untuk diri sendiri maupun orang lain, dengan cara apapun baik sendiri atau dengan kelompok orang
lebih-lebih dengan cara yang tercela termasuk meminta atau mengijinkan orang lain berbuat hal tersebut
untuk dan atas nama saya;
4. Bersedia untuk tidak meminta/menarik kembali seluruh biaya yang telah disetorkan apabila dikemudian hari
saya mengundurkan diri;
5. Bersedia digugurkan atau dikeluarkan dari Universitas Halu Oleo apabila dikemudian hari diketahui
melakukan pemalsuan data saat mendaftar atau data yang disampaikan tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya;
6. Bersedia menerima sanksi administrasi dan/atau sanksi akademik apabila saya mengingkari atau tidak
mentaati Surat Pernyataan ini.

Mengetahui orang tua/wali Kendari, 13 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

SIRAJUDIN UKASA
SARFA
NIK: 7206051411620001
NIK: 7206056504000001

http://registrasi.uho.ac.id