1 2 3 4 5 6=3+4+5 7 8 9
1 Anxietas 3
2 Abses 21
3 Appendix 0
4 Asma 3
5 Cardiomegali 1
6 Cidera badan multipel 16
7 Batuk 111
8 Batu Saluran Kemih 1
9 Bronchitis 1
10 DBD 0
11 Dermatitis 83
12 Diare 17
Total Kunjungan Jumlah Kunjungan Jumlah Rawat
1 2 3 4 5 6=3+4+5 7 8 9
13 Dislipdemia 12
14 Dislokasi 0
15 Dispepsia 33
16 Diabetes Melitus 26
17 Faringitis 12
18 Febris 61
19 Gangguan Fungsi Hati 1
20 Gangguan Ginjal 1
21 Gastroparesis 5
22 Hemoroid 4
23 Herpes 3
24 Hiperkolesterol 1
25 Hipertensi 55
26 Hiperuricemia 9
27 Hordeolum 1
28 Influensa 30
Total Kunjungan Jumlah Kunjungan Jumlah Rawat
1 2 3 4 5 6=3+4+5 7 8 9
29 Insomnia 2
30 Infeksi Saluran Kemih 2
31 Infeksi Virus 0
32 ISPA 13
33 Kista Mamae 1
34 Kolik Abdomen 1
35 Konstipasi 2
36 Limfadinitis 1
37 Low Back Paint 17
38 Luka Bakar 1
39 Malaise 1
40 Muskuloskeletal 136
41 Nyeri Dada 6
42 Nyeri perut 5
43 Nyeri Pinggang 4
44 Osteoatritis 8
Total Kunjungan Jumlah Kunjungan Jumlah Rawat
1 2 3 4 5 6=3+4+5 7 8 9
45 Parotitis 1
46 Penyakit jantung 10
47 Polip 1
48 Post. Operasi 2
49 Pterigium 4
50 Rhinitis 3
51 Sakit gigi 19
52 Sakit kepala 46
53 Sakit mata 9
54 Sakit telinga 10
55 Sariawan 11
56 Stroke Non Hemoragik (NHS) 5
57 TB Paru 2
58 Tinea 2
59 Variciella 2
60 Vertigo 15
Total Kunjungan Jumlah Kunjungan Jumlah Rawat
1 2 3 4 5 6=3+4+5 7 8 9
61 Vulnus Ictum 2
62 Vulnus lateratum 0
JUMLAH 855
Keterangan :
*) Dilaporkan Paling Lambat 10 hari Setelah berakhirnya Triwulan
Catatan :
1. Pemegang IUP adalah perusahaan yang mendapatkan Izin Usaha Pertambangan ( IUP ) dan Izin Usaha Pertambangan Khusus ( IUPK )
2. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari pemegang IUP dan IUPK
3. Sub. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yng dimaksud dalam point 2.
4. Biaya Langsung adalah biaya pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit, biaya angkutan, dan biaya lain yang termasuk biaya langsung
5. Biaya tidak langsung adalah biaya berhentinya aktifitas akibat tidak bekerjanya seseorang dan biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung
6. Dibubuhkan tempat rujukan yang dituju.
GAN
Bentuk XIII-i
Jumlah Rawat Biaya Pengobatan
Lama Biaya
Biaya Keterangan
Pengobatan tidak
inap Langsung Total (Rp) (6)
(hari) Langsung
(4)
(5)
10 11 12 13 14=12+13 15
0 3
0 21
1 4
1 8
0 1
0 16
0 111
1 6
0 1
3 8
1 87
6 31
Jumlah Rawat Biaya Pengobatan
Lama Biaya
Biaya Keterangan
Pengobatan tidak
inap Langsung Total (Rp) (6)
(hari) Langsung
(4)
(5)
10 11 12 13 14=12+13 15
0 12
1 1
3 43
0 26
0 12
0 61
0 1
0 1
0 5
0 4
1 6
0 1
0 55
0 9
0 1
0 30
Jumlah Rawat Biaya Pengobatan
Lama Biaya
Biaya Keterangan
Pengobatan tidak
inap Langsung Total (Rp) (6)
(hari) Langsung
(4)
(5)
10 11 12 13 14=12+13 15
0 2
0 2
7 18
0 13
0 1
0 1
1 6
0 1
1 22
1 3
0 1
5 152
1 10
0 5
0 4
0 8
Jumlah Rawat Biaya Pengobatan
Lama Biaya
Biaya Keterangan
Pengobatan tidak
inap Langsung Total (Rp) (6)
(hari) Langsung
(4)
(5)
10 11 12 13 14=12+13 15
0 1
1 12
0 1
0 2
0 4
0 3
0 19
0 46
0 9
0 10
0 11
0 5
0 2
0 2
0 2
0 15
Jumlah Rawat Biaya Pengobatan
Lama Biaya
Biaya Keterangan
Pengobatan tidak
inap Langsung Total (Rp) (6)
(hari) Langsung
(4)
(5)
10 11 12 13 14=12+13 15
0 2
1 5
36 965
Rincian
NO Nama Penyakit
Lokasi Kerja
1 2 3
1 Anxietas Pabrik
Kantor
Pabrik
2 Abses
Luar Pabrik
Tambang
Kantor
3 Asma
Pabrik
Kantor
Pabrik
4 Batuk
Luar Pabrik
Tambang
5 Batu Saluran Kemih Pabrik
6 Bronchitis Pabrik
7 Cardiomegali Kantor
Pabrik
8 Cidera badan multipel Luar Pabrik
Tambang
Kantor
Pabrik
9 Dermatitis
Luar Pabrik
Tambang
Kantor
10 Diare Pabrik
Luar Pabrik
Kantor
Pabrik
11 Dislipdemia
Luar Pabrik
Tambang
Kantor
12 Dispepsia
12 Dispepsia Pabrik
Luar Pabrik
Kantor
13 Diabetes Melitus Pabrik
Luar Pabrik
Kantor
14 Faringitis Pabrik
Luar Pabrik
Kantor
Pabrik
15 Febris
Luar Pabrik
Tambang
16 Gangguan Fungsi Hati Pabrik
17 Gangguan Ginjal Luar Pabrik
18 Gastroparesis Pabrik
Kantor
19 Hemoroid
Pabrik
20 Herpes Pabrik
21 Hiperkolesterol Kantor
Kantor
Pabrik
22 Hipertensi
Luar Pabrik
Tambang
Kantor
23 Hiperuricemia Pabrik
Luar Pabrik
24 Hordeolum Pabrik
Kantor
Pabrik
25 Influensa Luar Pabrik
Tambang
26 Insomnia Pabrik
28 Infeksi Saluran Kemih Pabrik
Kantor
29 ISPA Pabrik
Luar Pabrik
30 Kista Mamae Kantor
31 Kolik Abdomen Pabrik
32 Konstipasi Pabrik
33 Limfadinitis Pabrik
Kantor
34 Low Back Paint Pabrik
Luar Pabrik
35 Luka Bakar Pabrik
36 Malaise Pabrik
Kantor
37 Muskuloskeletal Pabrik
Luar Pabrik
Kantor
38 Nyeri Dada Pabrik
Luar Pabrik
39 Nyeri perut Pabrik
Kantor
40 Nyeri Pinggang Pabrik
Luar Pabrik
Kantor
41 Osteoatritis Pabrik
Luar Pabrik
42 Parotitis Pabrik
Kantor
43 Penyakit Jantung Pabrik
Luar Pabrik
44 Polip Pabrik
Pabrik
45 Post. Operasi
Luar Pabrik
46 Pterigium Pabrik
47 Rhinitis Luar Pabrik
Kantor
48 Sakit Gigi Pabrik
Luar Pabrik
Kantor
Pabrik
49 Sakit Kepala Luar Pabrik
49 Sakit Kepala
Tambang
Pabrik
50 Sakit mata
Luar Pabrik
Kantor
Pabrik
51 Sakit Telinga
Luar Pabrik
Tambang
Kantor
52 Sariawan Pabrik
Luar Pabrik
Kantor
53 Stroke Non Hemoragik (NHS) Pabrik
Luar Pabrik
Kantor
54 TB Paru
Luar Pabrik
55 Tinea Pabrik
Luar Pabrik
56 Variciella
Kantor
Kantor
57 Vertigo Pabrik
Luar Pabrik
Kantor
58 Vulnus Ictum
Pabrik
JUMLAH
Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat 10 Hari setelah berakhirnya Triwulan
RJA *)
6
Tbk
Rincian
Ket.
Jumlah
4 5
3
3
12
3
3
2
1
15
78
12
6
1
1
1
10
5
1
8
67
5
3
2
11
4
2
7
2
1
6
24
3
2
20
4
4
6
2
9
44
7
1
1
1
5
2
2
3
1
11
34
9
1
1
7
1
1
4
21
4
1
2
2
1
11
1
1
1
2
1
2
8
7
1
1
17
89
30
2
3
1
5
1
2
1
1
5
2
1
4
3
3
1
1
1
4
3
5
11
3
14
23
8
1
7
2
1
6
2
1
3
7
1
2
2
1
1
1
2
1
1
3
5
7
1
1
855
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
15
16
17
4
5
6
7
8
9
1
2
3
1
2
3
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
6
7
8
9
4
5
6
7
8
9
6
7
2
3
4
5
6
7
8
18
19
20
21
22
23
24
34
18
4
5
6
7
8
9
10
7
8
9
10
87
12
13
14
15
16
17
18
19
5
6
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
19
21
24
25
26
27
28
29
30
70
14
15
17
20
25
4
5
26
27
15
93
94
31
11
10
11
12
2
44
20
95
22
71
72
96
2
1
37
3
73
95
4
13
4
35
36
14
1
97
98
15
18
19
52
45
1
5
10
46
47
99
100
101
96
1
11
12
1
74
24
29
2
48
1
13
10
102
97
98
25
1
75
14
3
1
15
16
2
36
26
27
19
3
5
17
53
49
4
5
1
4
18
19
20
21
11
38
103
104
105
106
107
21
22
23
24
99
100
2
1
18
1
6
7
8
9
16
22
23
24
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
13
14
19
21
22
23
2
3
4
2
5
2
3
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
33
34
35
36
37
38
39
40
41
1
2
3
4
5
3
4
2
3
4
30
31
32
33
34
35
37
38
39
40
41
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
35
36
40
41
42
43
44
45
46
10
25
26
27
28
29
30
31
33
28
29
30
31
33
34
35
36
6
7
8
9
54
55
56
76
77
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
78
79
80
81
88
89
90
91
92
6
7
6
7
9
10
11
14
21
22
23
24
25
26
5
6
7
8
9
62
63
64
66
108
109
110
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
47
48
8
10
17
1
5
6
7
10
16
11
12
13
14
15
16
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
7
8
17
7
8
9
16
10
42
27
11
12
58
31
2
112
21
10
17
1
43
37
38
5
3
28
2
82
113
42
83
13
17
11
12
44
1
2
5
7
12
65
114
115
13
3
4
46
47
3
4
6
7
27
28
8
9
84
15
32
1
2
116
10
3
11
12
4
5
29
10
3
6
48
43
30
13
29
7
4
31
32
11
10
11
12
13
5
6
4
5
32
14
14
15
16
59
20
85
11
12
13
33
6
8
6
49
1
34
8
9
7
10
117
8
9
20
18
11
3
2
86
10
11
8
118
14
12
50
67
12
13
23
33
14
9
15
16
51
30
3
15
39
32
32
57
45
Sakit Kepala Migren
Chepalgia
Dispepsia Gastritis
Maag
GERD
Influensa Common cold
Abses bengkak
sakit gigi calculus
penyakit jantung CAD
PJK
Vulnus Laceratum Luka benda tumpul
Vulnus Ictum Luka Tusuk
Vulnus combutsio Luka Bakar
sakit telinga serumen
otitis media
dermatitis gatal-gatal
Skabies
diare GEA
sakit mata konjungtivitis
Muskulosketal Lelah
Mialgia
faringitis sakit menelan
Asma sesak
vertigo pusing
Cidera Luka biasa
Stroke NHS