KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD Dr. Dr H ISHAK UMARELLA

FORM SURVAILANS KEJADIAN PHLEBITIS
Ruangan :
tgl /Bulan :
NO NAMA PASIEN NO. RM UMUR/TTL TGL INFUS TGL AFF LAMA TANDA-TANDA PHLEBITIS 1 2 3 4 5 TGL PHLEBITIS KET
INFUS
1
2 Tanda Phlebitis :
3 1. Merah
4 2. Panas (rasa seperti terbakar)
5 3. Bengkak
6 4. Sakit bila di tekan
7 5. Ulkus sampai eksudat purulen
8 atau mengeluarkan cairan
9 bila di tekan
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
IPCN AUDITOR Penanggung Jawab /IPCLN

( ) ( )
1
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. H ISHAK UMARELLA
FORM SURVAILANS KEJADIAN ISK
Ruangan :
Hari/Tgl :
NO NAMA PASIEN NO. RM UMUR/TTL TGL PASANG TGL AFF LAMA TANDA-TANDA INFEKSI 1 2 3 4 5 TGL INFEKSI KET
KATETER KATETER PEMASANGAN
1 KATETER
2 Tanda ISK :
3 1. Demam (>38°C)
4 2. Panas (rasa seperti terbakar)
5 3. Disuria atau nyeri supra pubik
6 4. Dokter mendiagnosis sebagai
7 ISK
8 5. Dokter memberikan terapi yang
9 sesuai untuk ISK
10
11 Tanda dan gejala ISK anak ≤ 1 tahun :
12 1. Hipotermi < 37 °C rectal
13 2. Apnea
14 3. Bradikardia
15 4. Letargia
16 5. Muntah-muntah
17
18 * Pada pemeriksaan kultur ditemukan
19 ≤ 105 koloni kuman/ml kuman
20 patogen tunggal (bakteri gram
21 negatif atau S. Saprophyticus)
22 pada pasien yang dalam pengobatan
23 antimikroba efektif untuk ISK.
24
25
26
27
28
29
30
IPCN AUDITOR Penanggung Jawab /IPCLN
Insiden Rate ISK = Jumlah kasus ISK
-------------------------- X 1000
( ) Jumlah hari pemakaian UC ( )
2
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. H ISHAK UMARELLA
FORM SURVAILANS KEJADIAN IDO
Ruangan :
Hari/tgl :
LAMA DI SCORE TGL INFEKSI DAERAH
TGL TINDAKAN/ TOTAL
NO NAMA PASIEN NO. RM UMUR/TTL RAWAT DIAGNOSA KATEGORI ANTIBIOTIK KET
OPERASI
(POST OP)
OPERASI
OPERASI KLASIFIKASI ASA T-TIME SCORE OPERASI (IDO)

7
8

10

Keterangan :
a. Kategori Operasi : b. Klasifikasi ASA c. T-TIME
1. Bersih
2. Bersih Tercemar }0
Asa 1 : Pasien sehat
Asa 2 : Ps.dgn gangguan sistemik ringan-sedang
}0 1. sesuai dengan waktu
yang ditentukan
}0

}1
3. Tercemar Asa 3 : Ps. dgn gangguan sistemik berat 2. lebih dari waktu

4. Kotor }1 Asa 4 : Ps. dgn gang.sistemik berat yg mengancam kehidupan yang ditentukan
}1
Asa 5 : Ps tidak di harapkan hidup walau di operasi atau tidak

IPCN Insiden Rate IDO = Jumlah kasus IDO Penanggung Jawab /IPCLN
------------------------- X 100
( ) Jumlah kasus operasi ( ) 3
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. H ISHAK UMARELLA
Ruangan : FORM SURVAILANS KEJADIAN IAD
Hari/Tgl :
TGL PASANG TGL AFF CVC LAMA
NO NAMA PASIEN NO. RM UMUR/ TTL TANDA-TANDA INFEKSI 1 2 3 4 5 TGL INFEKSI KET
CVC TERPASANG
1 Kriteria IADP :
2 1. Ditemukan patogen dari biakan spesimen darah dari
3 kateter intravaskuler dan dari darah perifer tidak
4 berkaitan dengan infeksi ditempat lain
5 2. Pasien dengan minimal satu gejala atau tanda
6 sebagai berikut : demam >38° C, menggigil atau
7 hipotensi tanpa penyebab lainnya dan diperoleh
8 hasil laboratorium hasil yang positif yang tidak
9 berhubungan dengan infeksi ditempat yang lain.
10
11 Dugaan infeksi aliran darah terkait pemasangan
12 kateter intravaskuler pada anak berusia < 1 tahun :
13 memiliki minimal satu dari tanda tanda berikut ;
14 1. Demam ( suhu tubuh >38° C per rektal)
15 2. Hipotermia ( <37° C per rektal), apnea, atau
16 bradikardia.
17 3. Tidak ditemukan sumber infeksi selain pemasangan
18 kateter vaskular
19 4. Terdapat bakteri pathogen dalam biakan kuman.
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
IPCN Insiden Rate IADP = Jumlah kasus IADP AUDITOR Penanggung Jawab /IPCLN
--------------------------- X 1000
( ) Jumlah hari pemakaian CVL ( ) 4
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. H ISHAK UMARELLA
Ruangan : FORM SURVAILANS KEJADIAN VAP
Tgl/Bulan
TGL LAMA VAP
NO NAMA PASIEN NO RM UMUR/TTL DIPASANG TERPASANG TANDA TANDA INFEKSI 1 2 3 4 5 TGL INFEKSI KET
VENTILATOR VENTILATOR
1 Tanda dan Gejala VAP :
2 1. Demam (≥38°C) tanpa ditemui penyebab lainnya
3 2. Leukopenia (< 4000 WBC/mm3) atau Leukositosis
4 ( ≥12.000 SDP/mm3)
5 Dan minimal disertai 2 tanda berikut :
6 1. Timbulnya onset baru sputum purulen atau
7 perubahan sifat sputum
8 2. Peningkatan Fraksi inspirasi oksigen ≥ 0,2
9 dari FiO2 sebelumnya
10 3. Peningkatan fraksi inspirasi oksigen ≥0,2 dari
11 FiO2 (fraksition of inspired oksigen) sebelumnya
12 selama dua hari berturut-
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

IPCN Insiden Rate VAP = Jumlah kasus VAP Penanggung Jawab/IPCLN

---------------------------- X 1000
Jumlah hari pemakaian ventilator
( ) ( ) 5
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. H ISHAK UMARELLA
FORM SURVAILANS KEJADIAN HAP
Ruangan :
Hari/tgl :
TANGGAL LAMA
NO NAMA PASIEN NO RM UMUR/TTL TIRAH TIRAH HAP TANDA-TANDA INFEKSI 1 2 3 4 TGL INFEKSI KET
BARING BARING
1 Tanda dan Gejala HAP :
2 1. Demam (≥ 38° C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
3 2. Leukoponia (< 4000 WBC/mm3) atau leukositosis
4 (≥12.000 SDP/mm3)
5 Dan minimal di sertai 2 tanda berikut :
6 3. Timbulnya onset baru sputum purulen atau
7 perubahan sifat sputum.
8 4. Peningkatan fraksi inspirasi oksigen ≥ 0,2 dari
9 FiO2 sebelumnya.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
IPCN AUDITOR Penanggung Jawab /IPCLN

( ) ( )
6
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H ISHAK UMARELLA
FORM SURVAILANS KEJADIAN IDO DI POLI
Ruangan :
SCORE TGL INFEKSI
NO Hari/Tgl NAMA PASIEN NO. RM UMUR/ TGL OPERASI LAMA POST DIAGNOSA TINDAKAN/ TOTAL
ANTIBIOTIK KET
TTL OP OPERASI KATEGORI KLASIFIKASI SCORE
T-TIME (IDO)
OPERASI ASA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
20
Keterangan :
a. Kategori Operasi : b. Klasifikasi ASA c. T-TIME
1. Bersih
}0 Asa 1 : Pasien sehat
}0 1. sesuai dengan waktu
}0
}
2. Bersih Tercemar Asa 2 : Ps.dgn gangguan sistemik ringan-sedang yang ditentukan
3. Tercemar
4. Kotor }1 Asa 3 : Ps. dgn gangguan sistemik berat
Asa 4 : Ps. dgn gang.sistemik berat yg mengancam keh
1
2. lebih dari waktu
yang ditentukan }1
Asa 5 : Ps tidak di harapkan hidup walau di operasi atau
IPCN Penanggung Jawab /IPCLN
( ) ( ) 7
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H ISHAK UMARELLA
MONITORING PEMERIKSAAN KULTUR
PENYELESAIAN KASUS
PASIEN BARU
RUANG / :
BULAN : TAHUN :
DOKTER /
TGL NO MANA / RM UMUR KULTUR TINDAKAN
PETUGAS

IPCN Penanggung Jawab /IPCLN

( ) ( )