ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN .........................

DENGAN .......................................................................
DI RUANG ............... RSUD WANGAYA
TANGGAL .....................................

OLEH :

NAMA : COK ISTRI ARISA PUSPA DEWI

NIM : 15C11538

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
TAHUN 2018
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
UNIT RAWAT INTENSIVE

Nama Mahasiswa :

NIM :

PENGKAJIAN Nama : ………….............................................................. Penanggung jawab :

KEPERAWATAN
Umur : …………………. Thn Jenis Kelamin : L/ P ……………………………………………
Agama : Hindu Islam Kristen Budha ………. Umur : …. Thn Jenis Kelamin : L / P
Pendidikan : ………………… Pekerjaan : ……………… Alamat :
Alamat : ……………………………………………… ………………………………….…………
………………………………………………. ..………………………………………….
Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Lain-lain …………………………………………...
Telp : .........................................................
Jam : .....................

Keluhan Utama MRS:

Keluhan Utama saat pengkajian:

Riwayat penyakit saat ini :
 PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
BREATHING
Air Ways

Snoring Stridor/crowing
Gurgling Tidak ada
Wheezing Tanda Fraktur Cervikal (ada/tidak ada)
Lain-lain (………………………………………)

Breating (Pola Nafas)

Laju Pernafasan
Dispnea Tachipneu Bradipneu
Orthponeu Apneu Lain-lain (………………)

Irama Pernafasan
Teratur Tak Teratur Lain-lain (………………)

Pengembangan Paru
Simetris Asimetris Lain-lain (………………)
Flail Chest

Bising pernafasan (auskultasi)

Tidak ada Vesikular Lain-lain (………………)

Perkusi pernafasan
Sonor Hipersonor Pekak
Lain-lain (………………)

Penggunaan otot Bantu napas

Bahu diangkat Retraksi dada M. Sternocleidomastoideus
Cuping Hidung Pernafasan perut Lain-lain (………………)

Oksigenasi
Akral dingin Pucat Sianosis Lain-lain (…………………)

BLOOD
Perdarahan
Lokasi : …
Jumlah :…

Pulsasi
Kuat Lemah Tidak teraba

Laju nadi
Takikardia Bradikardia Normal

Ket : …. x/mnt
Tekanan darah
Hipotensi Hipertensi Tidak terukur
Normal

Ket : mmHg

Nyeri dada
Ada Tidak ada
Lokasi :…
Karakteristik : …
Jumlah : … CC

Perfusi
Akral dingin Pusing/nyeri kepala Kesemutan
Tremor Pucat Edema
Pengisian kapiler < 3 detik > 3 detik

Produksi Urine
Anuria Oliguria
Normal
Urine output : … CC/jam

BRAIN
Kesadaran
Compos mentis Samnolen Koma
Delirium Apatis

GCS
Eye .... Verbal ... Motorik …

Pupil Isokor Anisokor

Pinpoint Medriasis

Reflek Cahaya Ada Tidak ada

Reflek Fisiologis Patella Lain-lain

...

Reflek Patologis Babinzky Kernig

Lain-lain ...

Bicara Koheren Inkoheren

Tidur malam......jam/hari siang....jam/hari

Ansietas Ada Tidak ada

Lain-lain :
(............................................................................................................)
 BLADDER

Nyeri pinggang Ada Tidak ada

BAK Lancar
Inkontenensia
Anuri

Nyeri BAK Ada Tidak ada

Frekuensi BAK.... warna...Darah Ada Tidak ada

Kateter Ada Tidak ada

Jumlah urine output.... CC/....jam

BOWEL

TB : ... CM BB: ... Kg

Nafsu makan Baik Menurun

Keluhan Mual Muntah

Sulit menelan

Makan : Frekuensi... x/hari Jumlah :... porsi

Minum : Jumlah ... cc/24 jam

Meteorismus Ada Tidak ada

Acites Ada Tidak ada

BAB Teratur Tidak

teratur

Frekuensi BAB : ... x/hari Konsistensi... Warna :

darah/lendir

BU (peristaltik usus) .... x/mnt

Lain-lain ...

BONE

Nyeri Ada Tidak ada

Problem : ...

Regio : ...

Timing : ...

Kekuatan otot : ...

Kualitas/kuantitas : ...

Skala : ...

Deformitas Ada Tidak ada Lokasi...

Contusio Ada Tidak ada Lokasi...

Abrasi Ada Tidak ada Lokasi...

Penetrasi Ada Tidak ada Lokasi...

Laserasi Ada Tidak ada Lokasi...

Edema Ada Tidak ada Lokasi...

Luka bakar Ada Tidak ada Lokasi...

Grade : ... %
Jika ada luka/vulnus, kaji :

Luas luka : ...

Warna dasar luka :...

Kedalaman : ...

Aktivas dan latihan : 0 1 2 3 4

Makan/minum : 0 1 2 3 4

Mandi : 0 1 2 3 4

Toileting : 0 1 2 3 4

Berpakaian : 0 1 2 3 4

Mobilisasi : 0 1 2 3 4

Berpindah : 0 1 2 3 4

Ambulasi : 0 1 2 3 4

Lain-lain : ....

Keterangan :

0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

Keracunan (intoksikasi)

Makanan Gigitan binatang Zat kimia

Gas Obat – obatan Lain-lain

(………………)

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala dan wajah

Leher

Thorak

Abdomen dan pinggang

Pelvis dan Perineum

Ekstremitas
Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

Masalah Keperawatan :
1.
2.
3.
4.
5.
 ANALISA DATA KEPERAWATAN PADA PASIEN ……………………
DENGAN
…………………………………………………………………………………….
DI RUANG ............... RSU..................................
TANGGAL…………………………

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF MASALAH

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF MASALAH
ANALISA MASALAH

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN ……………………
DENGAN
…………………………………………………………………………………….
DI RUANG ............... RSU..................................
TANGGAL…………………………

No Hari/tgl/ No Rencana Rencana tindakan Rasional

jam Dx. tujuan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA PASIEN ……………………
DENGAN
…………………………………………………………………………………….
DI RUANG ............... RSU…........................
TANGGAL…………………………

No Hari/tang No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

gal/jam Dx.
 EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN ………………..
DENGAN …………………………………………………………….
DI RUANG ............... RSU....................................
TANGGAL ………………………...

No Hari/ tgl/ Diagnosa keperawatan Evaluasi

jam
 LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar, 20

Mahasiswa

(Cok Istri Arisa Puspa Dewi)

NIM 15C11538

Mengetahui

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

(___________________________) (___________________________)