A.

Achilles Tendon Rupture

Tendon achilles adalah fibrous band kuat yang menempel pada calf muscle ke

tulang kalkaneus. Achilles Tendon Rupture (ATR) adalah patologi umum dan

merupakan tendon yang paling sering mengalami rupture dalam tubuh manusia.

Penyebab utama dari rupture bisa penggunaan berlebihan dari tumit selama

olahraga, plantar fleksi yang kuat dari tumit atau jatuh dari ketinggian (Maffulli et

al. 2008).

Gambar 2.1 Achilles Tendon Rupture

Sumber : Lippert, 2011

B. Anatomi Ankle

1. Osteokinematik pada Ankle

a. Malleolus medial

Permukaan bagian medial distal yang membesar.

b. Malleolus lateral

Ujung distal yang membesar.

c. Calcaneus

Tulang terbesar dan paling posterior pada tulang tarsal.

d. Talus

Menduduki tulang calcaneus, merupakan tulang tarsal terbesar kedua.

e. Navicular

Terletak pada sisi medial di depan talus dan di sisi proximal dari tiga tulang

cuneiform.

f. Cuboid

Di sisi lateral pada bagian proksimal dari kaki (superior) ke metatarsal

keempat dan kelima dan distal (inferior) dari calcaneus.

g. Cuneiforms

Berjumlah 3; dinamai yang pertama sampai ketiga, dari medial menuju sisi

lateral sejalan dengan metatarsal. Yang pertama adalah yang terbesar dari ketiga

tulang cuneiform (Lippert 2011).

Gambar 2.2 Tulang Pada Ankle

Sumber : Lippert, 2011

2. Tendon Achilles

Tendon achilles adalah tendon terpanjang dan terkuat di seluruh tubuh manusia

dan terdiri dari jaringan ikat fibrosa inelastik yang kuat. merupakan insersio otot

soleus dan gastrocnemius dan menghubungkan otot-otot ini dengan tuberositas

kalkaneus. Calf muscle ini adalah penggerak utama plantar fleksi pada ankle

(Physiopedia Contributors 2018).

Gambar 2.3 Tendon Achilles

Sumber : Physiopedia Contributors, 2018

3. Artrokinematik

a. Talocrural Joint

Talocrural atau Talotibial joint merupakan sendi engsel yang kuat (uniaxial)

yang meliputi tulang tibia, tulang fibula dan tulang talus. Talocrural joint terletak

pada distal tibia. Talocrural joint berada di atas tulang talus dengan medial

malleolus tibia yang menempel di aspek medial talus dan lateral malleolus fibula

menempel pada aspek lateral. Persendian ini terikat oleh kapsul fibrosa yang lebar

tetapi tipis pada bagian anterior dan posterior. Sedangkan pada bagian medial lebih

tebal yang diperkuat oleh ligamen deltoid dan bagian lateral diperkuat oleh anterior

dan posterior talofibular ligament dan calcaneofibular ligament. Susunan seperti ini

memungkinkan fleksibilitas dan mobilitas sendi dilakukan dalam bidang sagital

yaitu gerakan plantar fleksi dan dorsifleksi (Lippert 2011).

b. Subtalar Joint

Subtalar atau talocalcaneal joint yaitu sendi diarthrodial. Gerakan yang terjadi

yaitu inversi dan eversi. Persendian ini terletak antara permukaan inferior tulang
talus dengan permukaan superior tulang calcaneus. Permukaan anterior tulang talus

dan calcaneus ini berartikulasi dengan permukaan dari tulang navicular dan cuboid

yang masing- masing akan membentuk midtalar joint (Lippert 2011).

c. Midtalar Joint

Persendian ini berada diantara tulang navicular dan cuboid yang gerakannya

sangat sedikit. Pronasi dan supinasi dimana gerakan antara punggung kaki dan

telapak kaki terjadi pada transverse tarsal joint. Gerakan antara midtalar dan

subtalar sebenarnya tidak dapat dipisahkan karena supinasi dan pronasi merupakan

gerakan kombinasi. Supinasi yaitu kombinasi gerakan inversi, adduksi dan plantar

fleksi. Sedangkan Pronasi yaitu kombinasi gerakan eversi, abduksi dan dorsi fleksi.

Saat terjadi gerakan supinasi atau pronasi yang terjadi pada subtalar dan midtalar

joint, juga terjadi gerakan plantar fleksi atau dorsi fleksi pada ankle (Lippert 2011).

4. Ligament

Ankle mempunyai beberapa ligamen, yaitu:

a. Interoseeus ligament yang menghubungkan antara calcaneus dan talus.

b. Posterior talocalcaneal ligament yang menghubungkan antara tulang talus dan

posterior maleolus lalu ke calcaneus.

c. Medial talocalcaneal ligament menghubungkan antara talus dan sustenaculum

tali.

d. Lateral talocalcaneal ligament menghubungkan antara lateral talus dan

calcaneus.

e. Anterior talofibular ligament yang menghubungkan antara anterior talus dan

fibula.
f. Posterior talofibular ligament yang menghubungkan antara anterior talus dan

fibula.

g. Deltoid ligament yang menghubungkan antara navicular neck of talus,

susteneculum tali dan posterior talar tubercle.

h. Calcaneonavicular ligament yang menghubungkan antara calcaneus dan

navicular (Lippert 2011).

Gambar 2.4 Ligament Pada Ankle

Sumber : Lippert, 2011

5. Gerakan pada Ankle

a. Plantar fleksi

Plantar fleksi adalah gerakan menuju permukaan plantar kaki.

b. Dorsi fleksi

Dorsofleksi adalah gerakan ke arah dorsal permukaan kaki.

c. Inversi

Inversi adalah rotasi pada sendi tarsal yang memutar kaki depan ke dalam.

d. Eversi

Eversi, gerakan yang berlawanan, adalah rotasi sendi tarsal yang memutar kaki

depan ke arah luar (Lippert 2011).

 Gambar 2.5 Gerakan Pada Ankle
Sumber : Lippert, 2011

C. Etiologi

Karakteristik, fungsi, dan suplai darah yang melekat pada tendon Achilles

cenderung menyebabkan ruptur akut dan kronis. Dalam situasi ruptur akut, pasien

biasanya terlibat dalam kegiatan atletik, terhitung 68% dari cedera. cidera dapat

terjadi dalam olahraga seperti bulu tangkis, sepak bola, bola voli, bola basket, tenis,

raket, squash karena gerakan eksentrik memberi tekanan besar pada tendon (Raikin

et al. 2015).

Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan rupture, penelitian

menunjukkan bahwa cedera terjadi karena terdapat beberapa hal yang mungkin

terlewatkan pada pemeriksaan pertama, ini termasuk:

1. Proses penuaan alami

2. Kegemukan
3. Penggunaan beberapa obat yang biasa diresepkan seperti fluoroquinolone dan

steroid

4. Mekanik yang berjalan buruk

5. Perubahan biomekanik seperti kaki datar (pes planus), lengkungan kaki tinggi

(pes cavus), dan perbedaan panjang kaki (Raikin et al. 2015).

D. Manifestasi Klinis

Rupture tendon Achilles akan menunjukkan karakteristik seperti berikut:

1. Pada saat rupture, rasa sakit yang tajam akan terasa, seolah-olah pasien ditusuk

di tumit dengan belati.

2. Seringkali rupture akan bertepatan dengan retakan keras atau bunyi letupan.

3. Saat meraba tendon, celah mungkin terasa.

4. Bagian belakang tumit akan bengkak.

5. Penurunan plantar fleksi ankle.

6. Peningkatan dorso fleksi.

7. ketidakmampuan untuk menaikkan tumit.

8. keterbatasan cara berjalan.

9. Hasil positif dari tes pemerasan otot betis atau Uji Thompson.

10. Beberapa pasien akan memiliki riwayat tendinopati pada tumit atau injeksi

kortison sebelumnya (Physiopedia Contributors 2018).

E. Klasifikasi

Rupture Tendon Achilles dapat dikelompokkan menjadi 4 jenis, sesuai dengan

keparahan robekan dan tingkat retraksi:

1. Tipe I: Ruptur parsial ≤50%, biasanya diobati secara konservatif.

2. Tipe II: Ruptur parsial dengan gap tendon ≤3 cm.

3. Tipe III: Ruptur komplit dengan celah tendon 3 - 6 cm, sering membutuhkan

tendon / cangkok sintetis.

4. Tipe IV: Ruptur komplit dengan defek > 6 cm (ruptur terabaikan) - seringkali

membutuhkan tendon / cangkok sintetis dan resesi gastrocnemius (Physiopedia

Contributors 2018).

F. Tahapan Penyembuhan Luka

1. Fase koagulasi

Setelah luka terjadi, terjadi perdarahan pada daerah luka yang diikuti dengan

aktifasi kaskade pembekuan darah sehingga terbentuk klot hematoma. Proses ini

diikuti oleh proses selanjutnya yaitu fase inflamasi.

2. Fase inflamasi

Fase inflamasi mempunyai prioritas fungsional yaitu menggalakkan

hemostasis, menyingkirkan jaringan mati, dan mencegah infeksi oleh bakteri

patogen terutama bakteria. Pada fase ini platelet yang membentuk klot hematom

mengalami degranulasi, melepaskan faktor pertumbuhan seperti platelet derived

growth factor (PDGF) dan transforming growth factor ß(βTGF), granulocyte

colony stimulating factor (G-CSF), C5a, TNFα, IL-1 dan IL-8. Leukosit bermigrasi

menuju daerah luka. Terjadi deposit matriks fibrin yang mengawali proses

penutupan luka. Proses ini terjadi pada hari 2-4.

3. Fase proliperatif

Fase proliperatif terjadi dari hari ke 4-21 setelah trauma. Keratinosit disekitar

luka mengalami perubahan fenotif. Regresi hubungan desmosomal antara

keratinosit pada membran basal menyebabkan sel keratin bermigrasi kearah lateral.

Keratinosit bergerak melalui interaksi dengan matriks protein ekstraselular

(fibronectin,vitronectin dan kolagen tipe I). Faktor proangiogenik dilepaskan oleh

makrofag, vascular endothelial growth factor (VEGF) sehingga terjadi

neovaskularisasi dan pembentukan jaringan granulasi.

4. Fase remodeling

Remodeling merupakan fase yang paling lama pada proses penyembuhan

luka,terjadi pada hari ke 21-hingga 1 tahun. Terjadi kontraksi luka, akibat

pembentukan aktin myofibroblas dengan aktin mikrofilamen yang memberikan

kekuatan kontraksi pada penyembuhan luka. Pada fase ini terjadi juga remodeling

kolagen. Kolagen tipe III digantikan kolagen tipe I yang dimediasi matriks

metalloproteinase yang disekresi makrofag, fibroblas, dan sel endotel. Pada masa 3

minggu penyembuhan, luka telah mendapatkan kembali 20% kekuatan jaringan

normal (Hunt,2003; Mann ,dkk;2001, Ting,dkk;2008).

G. Penatalaksanaan Fisioterapi

1. Identitas Pasien

1. NRM :

2. Nama : Tn. AM

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Tempat/Tanggal Lahir : 21 Maret 1990

5. Alamat : Cipondoh, Tangerang

6. Agama : Islam

7. Hobi : bermain badminton

 8. Tanggal Masuk : 22 Oktober 2018

9. Diagnosa Medis : Post Op Rupture tendon achilles sinistra

2. Asesmen/Pemeriksaan

1. Anamnesis

a. Keluhan Utama

Nyeri di daerah bekas operasi, kesulitan melompat

b. Keluhan Penyerta

Tidak ada

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada Oktober 2018 pasien mengalami cedera pada ankle kiri karena salah

melompat saat melakukan smash ketika bermain badminton. Pada 22 Oktober 2018

pasien mengunjungi Ara Physio dengan keluhan bengkak dan nyeri pada ankle kiri

dengan diagnosa Achilles tear grade 2 . Lalu pasien memeriksakan kondisinya dan

menjalani operasi pada 2 November 2018. Hingga saat ini pasien menjalani

fisioterapi 2 kali per minggu.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

2. Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran : compos mentis

b. Tekanan darah : 120/80 mmHg

c. Denyut nadi : 68 kali/menit

d. Pernafasan : 20 kali/menit
 e. Kooperatif : Kooperatif

3. Pemeriksaan Fisioterapi

a. Inspeksi

1) Statis

a) Postur : normal

b) Terdapat bekas jahitan pada tendon achilles kiri

2) Dinamis

a) Weight bearing pada kedua kaki

b) Pola jalan antalgic gait mendekati normal

c) Gerakan plantarfleksi terbatas

b. Tes Cepat

1) Palpasi :

a) Suhu : afebris

b) Edema : tidak ada

c) Nyeri tekan pada daerah bekas operasi

d) Terdapat penebalan fibrosis di ankle

c. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)

Tabel 3.1 Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Aktif Pasif Isometrik
No Regio Gerakan
Dextra Sinistra Dextra Sinistra Dextra Sinistrra
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan
Fleksi tidak tidak tidak tidak tidak tidak
1 Hip terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan
Ekstensi tidak tidak tidak tidak tidak tidak
terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas
 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan
Abduksi tidak tidak tidak tidak tidak tidak
terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan
Adduksi tidak tidak tidak tidak tidak tidak
terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan
Internal
tidak tidak tidak tidak tidak tidak
rotasi
terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan
Eksternal
tidak tidak tidak tidak tidak tidak
rotasi
terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan
Fleksi tidak tidak tidak tidak tidak tidak
terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas
2 Knee
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan
Ekstensi tidak tidak tidak tidak tidak tidak
terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan
Inversi tidak tidak tidak tidak tidak tidak
terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan
Eversi tidak tidak tidak tidak tidak tidak
3 Ankle terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan
Dorso
tidak tidak tidak tidak tidak tidak
fleksi
terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas

Tidak Nyeri Tidak Tidak Tidak Nyeri

nyeri dan dan nyeri dan nyeri dan nyeri dan
Plantar
tidak terbatas tidak tidak tidak
fleksi
terbatas terbatas terbatas terbatas

d. Tes Khusus

Nyeri
Nyeri Diam : 0
Nyeri Tekan : 3
Nyeri Gerak
Tabel 3.2 Skala VAS

VAS
Gerakan
Dextra Sinistra
Hip
Flexi 0 0
Extensi 0 0
Abduksi 0 0
Adduksi 0 0
Internal rotasi 0 0
External rotasi 0 0
Knee
Flexi 0 0
Extensi 0 0
Ankle
Plantar Flexi 0 3
Dorso Flexi 0 0
Eversi 0 0
Inversi 0 0

MMT
Tabel 3.3 Nilai MMT

MMT
Gerakan
Dextra Sinistra
Hip
Flexi 5 5
Extensi 5 5
Abduksi 5 5
Adduksi 5 5
Internal rotasi 5 5
External rotasi 5 5
Knee
Flexi 5 5
Extensi 5 5
Ankle
Plantar Flexi 5 3
 Dorso Flexi 5 4
Eversi 5 4
Inversi 5 4

LGS
Tabel 3.4 Lingkup Gerak Sendi

VAS
Gerakan
Dextra Sinistra
Hip
Flexi S : 15 -0 o - 120 o
o
S : 15 o -0 o -120 o
Extensi
Abduksi F : 45 o -0 o -30 o F : 45 o -0 o -30 o
Adduksi
Internal rotasi T : 40o -0 o -45 o T : 40 o -0 o -45 o
External rotasi
Knee
Flexi S :0 o- 0 o- 135 o S :0 o- 0 o- 135 o
Extensi
Ankle
Plantar Flexi
S :50 o- 0o-20 o S :20 o- 0o-10 o
Dorso Flexi
Eversi
F :10 o- 0o- 20o F :10 o- 0o- 20o
Inversi

Antropometri
Tabel 3.5 Antropometri
Ankle
Kanan Kiri
57 cm 59 cm

Knee
Kanan Kiri
Mid patella 40,5 cm 41 cm
10 cm atas MP 49 cm 50 cm
20 cm atas MP 59 cm 60,5 cm
10 cm bawah MP 42 cm 40,5 cm
 e. Pemeriksaan Penunjang

4. Diagnosa Fisioterapi

1. Problematik Fisioterapi

a. Body Function and Structure Impairment

1) Nyeri pada sekitar operasi

2) Keterbatasan Range of Motion (ROM) pada ankle sinistra

3) Penurunan kekuatan m. soleus dan m. gastrocnemius

b. Activity Limitation

1) kesulitan melompat

c. Partisiption Restriction

Tidak dapat bermain badminton bersama teman-teman

2. Diagnosa Fisioterapi berdasarkan ICF

Adanya gangguan gerak dan fungsi melompat terkait nyeri pada sekitar

operasi, Keterbatasan Range of Motion (ROM) pada ankle sinistra, dan penurunan

kekuatan m. soleus dan m. gastrocnemius e.c pos op ruptur tendon achilles sinistra

sehingga pasien tidak dapat bermain badminton bersama teman-teman.

5. Perencanaan Fisioterapi

1. Tujuan Jangka Pendek : mengurangi nyeri, menambah LGS ankle sinistra,

meningkatkan kekuatan m. gastrocnemius dan m.soleus

2. Tujuan Jangka Panjang : Dapat meningkatkan aktivitas fungsional

 6. Intervesi Fisioterapi

1. Intervensi Fisioterapi (Uraian)

Tabel 3.6 Intervensi Fisioterapi

No. Metode Jenis Latihan Dosis Tujuan Uraian Tindakan
1) Atur frekuensi, intensitas
dan waktu terapi
2) Bersihkan area yang akan
F: 2 x/minggu
diterapi
I: 1 mHz Membantu proses
1. Elektroterapi Ultrasound 3) Tuangkan gel di tendon
T: 5 menit penyembuhan jaringan
achilles
4) Aplikasikan transduser
dengan gerakan memutar
perlahan
Ankle Mobility F : 2 x/minggu
I : 10 repetisi, 3
Meningkatkan rom ankle
set
T : 10 menit
Calf raise F : 2 x/minggu 1) posisi pasien berdiri
Meningkatkan stabilitas
I : 20 repetisi, 3 2) minta pasien melakukan
Meningkatkan kekuatan
set jinjit
otot
T : 10 menit
Eccentric calf 1. pasien berdiri di tepi
F : 2 x/minggu
raise Meningkatkan stabilitas bench
I : 15 repetisi, 3
Meningkatkan kekuatan 2. Minta pasien untuk jinjit
set
otot lalu turunkan secara
T : 10 menit
perlahan dan bertahap
Soleus raise 1. posisi pasien berdiri
F : 2 x/minggu
dengan sedikit
I : 20 repetisi, 3 Meningkatkan kekuatan
menekuk lutut
set m.soleus
2. minta pasien
T : 10 menit
mengangkat tumit
Terapi
2. Standing hip 1. Posisi pasien berdiri
Latihan
exercise 2. Minta pasien
F : 2 x/minggu
menggerakkan paha ke
I : 20 repetisi, 3 Meningkatkan kekuatan
depan samping dan
set otot
belakang secara bergantian
T : 10 menit
3. Perhatikan lutut dan ankle
tetap lurus terkunci
Miniband series 1. Posisi awal pasien berdiri
2. Minta pasien melakukan
posisi squat
F : 2 x/minggu 3. Minta pasien
I : 20 repetisi, 3 Meningkatkan kekuatan menggerakkan salah satu
set otot lutut ke luar secara
T : 10 menit bergantian
4. Lalu gerakkan kedua lutut
secara bersamaan ke arah
luar
Dead lift (12 kg) F : 2 x/minggu 1. Pasien berdiri di belakang
Meningkatkan kekuatan
I : 10 repetisi, barell deadlift
otot
2set
No. Metode Jenis Latihan Dosis Tujuan Uraian Tindakan
T : 10 menit 2.posisikan kaki selebar
bahu
3. Lalu minta pasien posisi
squat untuk mengambil
barbell

Lunges 1) Minta pasien membuka

kaki selebar bahu
2) minta pasien untuk
F : 2 x/minggu melangkahkan salah
Meningkatkan kekuatan
I : 5 repetisi, 2 set satu kaki dengan lebar
m. quadriceps
T : 20 detik/rep ke depan hingga 90o
3) Tahan selama 20 detik
4) lakukan bergantian
dengan kaki lainnya
Balance exercise F : 2 x/minggu Meningkatkan stabilitas 1. Posisi pasien berdiri
I : 3 set Meningkatkan kekuatan 2.
T : 10 menit otot
1. Minta pasien terlentang di
Stretching m.
Manual F : 2 x/minggu Meningkatkan bed
3. gastrocnemius
Therapy T : 10 menit fleksibilitas otot 2. Terapis melakukan
stretching
F : 2 x/minggu
Rileksasi otot setelah
4. Kompres es T : 10 menit
latihan
T : continuous

2. Edukasi/ Home Programe : Latihan Activity daily living

 DAFTAR PUSTAKA

Jorgensen, 2010. Epidemiology Of Badminton Injuries. Int. J. Sports Med.

Lippert, L.S., 2011. Clinical Kinesiology and Anatomy Fifth., Philadelphia, PA

19103: F. A. Davis Company.

Maffulli, N. et al., 2008. reconstruction of chronic tears of the Achilles tendon. , 9,

pp.1–9.

Mudatsir, S., 2002. Manual Terapi pada Regio Bahu, Pelatihan Fisioterapi
Terapi Manipulasi, Surakarta.

Muttaqin, A., 2011. Buku Saku Gangguan Musculoskeletal, Jakarta: EGC.

Physiopedia Contributors, 2018. Achilles Rupture. Physiopedia.

Priyonoadi, B., 2012. Pencegahan Cedera Olahraga, Yogyakarta: UNY Press.

Raikin, S.M., Garras, D.N. & Krapchev, P. V, 2015. Achilles Tendon Injuries in a
United States Population.

Sumarsardjono, S., 2011. Sehat, Bugar dan Petunjuk Praktis Berolahraga Yang
Benar, Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

Vosseller, J.T. et al., 2016. Achilles Tendon Rupture in Women.

WHO, 2015. Kasus Cidera Olahraga.