PEMERINTAH KOTA A

DINAS KESEHATAN KOTA A

PUSKESMAS A
Jl.

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS A

NOMOR : A/III/MM/SK/5/15/010

TENTANG
TIM PELAYANAN GIZI PUSKESMAS A

KEPALA PUSKESMAS A

Menimbang : a. bahwa pasien memiliki hak untuk memperoleh pelayanan gizi yang bermutu
dan aman, sehingga perlu dibentuktim pelayanan gizi di puskesmas
b. bahwa PembentukanTim Pelayanan Gizi tersebut perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas A

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
2. Permenkes No 169/menkes/PER/VIII/2011 tentang keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 128 Tahun
2004, tentang Puskesmas.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentangs tandar pelayanan minimal Bidang
kesehatan di kabupaten/Kota.
5. Undang – UndangKesehatan No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.
6. Undang – Undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 721/menkes/1986 tentang
Persyaratan Kesehatan Jasa Boga.
8. Permenkes 712/2003 tentang Sanitasi Makanan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
M EM UTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

PELAYANAN GIZI PUSKESMAS A.

PERTAMA : Tim Pelayanan Gizi di Puskesmas A sebagaimana tercantum dalam lampiran

dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini..

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : A
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS A
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS A
NOMOR :A/III/MM/SK/5/15/010
TENTANG TIM PELAYANAN GIZI PUSKESMAS A

TIM PELAYANAN GIZI

PUSKESMAS A

No Nama Tugas

1. Penanggung Jawab Pelayanan Gizi

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

Kepala Puskesmas A