ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K.

DENGAN HIPERTENSI
DI RUANG TERATAI RSUD DR. R. SOETIJONO BLORA

Nama Mahasiswa : Eko Didik Subiyantoro

Nim : N520184568
Hari/Tanggal : 11 April 2019
Tempat Praktek : RSUD DR. R. SOETIJONO BLORA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Kembang, Banjarejo
Tanggal Masuk RS : 11 April 2019
No. RM : 401037
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kembang, Banjarejo
Hub. Dengan pasien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang
P : Pasien mengatakan nyeri kepala, dada tratapan, mual,
Q : pasien mengatakan nyeri dan gliyer
R : pasien mengatakan nyeri pada kepala
S : skala 3
T : terjadi sewaktu-waktu dan lamanya tidak menentu
TD : 160/100 mmHg, S : 36,9 , N : 88x/menit, RR : 20x/menit, Skala Nyeri
:3
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan maupun yang
lainnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi, diabetes
e. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun
makanan tertentu.
 f. Genogram

Keterangan:

: : perempuan

: laki-laki

: laki-laki yang sudah meninggal

: perempuan yang sudah meninggal

: pasien

: tinggal serumah

3. POLA FUNGSI (MENURUT VIRGINIA HENDERSON)

a. Pola pernafasan
Respiratory Rate 20 x/mnt, teratur, tidak tedengar ronchi/whesing, saturasi
oksigen 98%, kondisi paru pasien sehat dan tidak ada masalah, pada
jantung, dari hasil pemeriksaan tidak ada masalah
b. Kebutuhan nutrisi
Pasien makan 3x sehari makan habis 1 porsi, makan dengan nasi, lauk dan
sayur. Target makanan tinggi protein dan albumin, kalsium, untuk
membantu proses penyembuhan luka, BB: 50 kg, TB: 155 cm. ada keluhan
mual/ muntah.
c. Kebutuhan eliminasi
Selama sakit pasien blm BAB, BAK 4-5 kali /hari, warna kuning jernih,
tidak ada keluhan saat BAK.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Selama sakit pasien mengatakan tidur nya kurang nyenyak karena nyeri
kepala sama punggung,dan tidur siangpun susah.
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Saat ini pasien mengatakan nyeri kepala dan kaki
f. Kebutuhan berpakaian
Selama sakit pasien mengatakan untuk bepakaian dibantu oleh keluarga.
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Saat dikaji pasien menggunakan baju lengan pendek, TD : 160/100
mmHg, S : 36,90 C, N : 88 x/menit, RR : 20x/menit.
h. Kebutuhan personal hygiene
Selama sakit pasien belum melakukan sikat gigi maupun mandi akibat
nyeri yang diderita. Pasien hanya melakukan mengelap dengan air di sore
hari dibantu oleh keluarga.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Selama sakit pasien mengatakan untuk aktifitasnya di bantu keluarganya,
 pada. Tidak terdapat kelumpuhan pada anggota gerak.
5 5
5 5

Keterangan :
0 : lumpuh
1 : tampak kontraksi/ sedikit gerakan
2 : mampu menahan gravitasi, tp dengan sentuhan jatuh
3 : tidak mampu menahan tekanan
4 : kekuatan kurang disbanding sisi lain
5 : kekuatan utuh

j. Kebutuhan komunikasi dengan orang lain

Saat dikaji pasien menjawab pertanyaan perawat dengan bahasa indonesia
dan jawa, intonasi suara sedang dan jelas, sikap komunikasi terbuka dengan
pendapat orang lain, tidak mudah tersinggung, tidak ada kesulitan saat
komunikasi.
k. Kebutuhan spiritual
Selama sakit pasien tidak menjalankan ibadah kepada Tuhan YME karena
nyeri yang diderita, pasien hanya berdoa serta berdizir saja.
l. Kebutuhan bekerja
Pasien mengatakan bekerja sebagai tani disawahnya sendiri.
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Kegiatan rekreasi yang sering di lakukan pasien adalah berkumpul
dengan keluarganya, saat ini yang diinginkan pasien adalah ingin cepat
sembuh agar bisa berkumpul dengan anak - anaknya.
n. Kebutuhan belajar
Saat dikaji pasien mengatakan belum mendapat informasi tentang
perkembangan keadaannya. Pasien mengatakan takut apabila terdapat
efek di dalam tubuhnya yang tidak terlihat akibat nyeri yang diderita.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran umum : Composmentis
b. Kesadaran : GCS =15
c. TTV : TD=160/100 mmHg, S = 36,90C, RR = 20
x/menit,N=88 x/menit
d. Kepala : bentuk mesochepal
a. Wajah : tidak pucat
b. Mata : simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
c. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak bernafas dengan
cupping hidung
d. Mulut : bibir kering, lidah bersih, tidak ada luka
e. Telinga : simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
normal
f. Leher : tidak teraba benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
g. Dada :
o Paru
Inspeksi : simetris, bentuk dada posterioranterior :
transversal=1:2, tampak memar merah di dada kiri
dengan diameter 5 cm.
Palpasi : Fokal fremitus teraba sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler terdengar halus, ronchi (-), wheezing (-)
o Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ic 4,5 midclavicula sinistra
Perkusi : pekak
 Auskultasi : terdengar suara regular S1 S2
h. Abdomen :
Inspeksi : perut datar, tidak terdapat luka
Auskultasi : bising usus terdengar, peristaltic 18 x/menit
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan
Perkusi : timpani
i. Genetalia : tidak terpasang DC, tidak ada lesi
j. Ekstremitas :
Atas : tidak ada edema, terpasang infuse RL 20 tpm pada
punggung
tangan kiri, tidak ada plebitis
Bawah : Tidak ada edema
Kekuatan otot : Ka / Ki
Atas 5 5
Bawah 5 3

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11/04/2019
Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan Laki-laki Perempuan
Hematologi
Lekosit 7,2 4-10 4-10 X 103 µL
Hemoglobin 10.4 14.0 – 12.3 – 15.3 g/dL
17.5
Hematokrit 31.0 40.0 – 37.0 – 47.0 %
54.0
Trombosit 283 150 -500 X 103 µL
Hitung Jenis Bayi Anak Dewasa
Lekosit
Limfosit 31,4 25 -70 % 25 – 50 % 25 -40 %
Mid 7,6 1-11 % 1-6 % 4-10 %
Granulosit 61,0 17-60 % 25 -60 % 50-70 %
Golongan Darah
A/B/O/AB O
Fungsi Ginjal
Ureum 22 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,19 0,50-1.20 mg/dl
Fungsi Glukosa
Glukosa 119 70 – 180 mg/dl
Sewaktu
Fungsi Hati
SGOT/AST 27 <37 <31 uL
SGPT/ALT 21 <42 <32 uL
Imunoserologi
HbsAg NEGATIF
B20 REAKTIF
Elektrolit
Natrium 138,3 135 – 156 Mmol/L
Kalium 3.26 3.6 – 5.5 Mmol/L
Clorida 101,3 95 – 108 Mmol/L
Fungsi Hemostatis
CT - 6-15
BT - 1-3
 b. Terapi medis
1. Infus RL 20 tpm
2. Amlodifine 10 mg. 1x1
3. Inj cimetidine 2x1amp
4. Inj dexatoprofen 3x1 amp

B. ANALISA DATA

NO HARI DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

/TGL
1 11 April DS: Nyeri Peningkatan
2019 P : Pasien mengatakan nyeri tekanan
kepala dan gliyer saat bangun tidur vaskuler
Q : pasien mengatakan nyeri serebral
seperti mencekram
R : pasien mengatakan nyeri pada
kepala dan gliyer
S : skala 3
T : terjadi sewaktu-waktu dan
lamanya tidak menentu
DO:
Pasien tampak memegangi kepala
saat nyeri datang
2 11 April DS : Koping kerentanan
2019 Pasien mengatakan berkerja individual tak personal
sebagai tani disawahnya sendiri efektif
DO :
Pasien tampak lemas saat
menggerakan kaki maupun tangan
3 11 April DS : Kurang tidak
2019 Pasien tidak mengetahui penyakit pengetahuan mengenal
yang diderita mengenai informasi
DO : kondisi dan
Pasien tidak bisa menjawab kebutuhan
pertanyaan dari perawat seputar pengobatan
penyakit yang diderita

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
2. Koping individual tak efektif berhubungan dengan kerentanan personal
3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan tidak mengenal informasi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N HARI/TGL DX. TUJUAN DAN INTERVENSI
O JAM KEP KRITERIA HASIL
1 11 April 2019 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri
keperawatan selama 3 x komprehensif
24jam nyeri dapat meliputi lokasi,
berkurang dengan kriteria karakteristik,
hasil: durasi, frekuensi,
- Skala nyeri menjadi <3 kualitas, intensitas
(ringan) atau beratnya nyeri
- Pasien dapat mengontrol dan faktor
nyeri saat nyeri datang pencetus.
2. Observasi adanya
petunjuk nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik
relaksasi
4. Anjurkan pasien
untuk beristirahat
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
analgesic
2 11 April 2019 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu pasien dalam
keperawatan selama 3 x 24 memahami
jam koping individu efektif perubahan pada
dengan kriteria hasil : konsep citra tubuh.
- Tidak lemas dibagian 2. Dekati pasien
ekstrimitas dengan ramah dan
penuh perhatian
3. Kolaborasi dengan
dokter spesialis
syaraf
3 11 April 2019 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan mengenai
keperawatan selama 1 x 1 posisi/letak tubuh

jam mengetahui yang normal.

2. Anjurkan pasien
pengetahuan mengenai
untuk
kondisi dan kebutuhuan
memperhatikan sakit
pengobatan dengan kriteria
kepala yang
hasil:
dialaminya dan
- Mampu menjawab
 pertanyaan tentang faktor-faktor yang
kondisi dan pengobatan berhubungan atau
faktor presipitasinya.
3. Berikan informasi
tertulis/semacam
catatan petunjuk
4. Identifikasi dan
diskusikan timbulnya
resiko bahaya yang
tidak nyata dan/atau
terapi yang bukan
terapi medis

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEP KEPERAWATAN
1 11-4-2019 1 Mengkaji nyeri S:
komprehensif P : nyeri kepala dan
punggung saat bangun tidur
meliputi lokasi,
dan saat bergerak
karakteristik, durasi, Q : pasien mengatakan nyeri
seperti mencekram
frekuensi, kualitas,
R : pasien mengatakan nyeri
intensitas atau pada kepala dan punggung
S : skala 6
beratnya nyeri dan
T : terjadi sewaktu-waktu
faktor pencetus dan lamanya tidak menentu
O: tampak memegangi
kepala dan punggung saat
nyeri datang
15.15 2 Membantu pasien S : apabila bangun tidur dan
dalam memahami saat bergerak berasa nyeri
perubahan pada yang mencekram
konsep citra tubuh. O : tampak memegangi
punggung ketika bergerak
15.30IB 3 Mendiskusikan S : bersedia menerima
mengenai posisi/letak arahan perawat
tubuh yang normal. O : tampak posisi
semifowler
15.45 3 Memberikan informasi S: bersedia menerima arahan
WIB tertulis/semacam perawat
catatan petunjuk P: tampak memperhatikan
. semua arahan dari perawat
 16.15 3 Mengidentifikasi dan S: pernah membeli obat –
WIB diskusikan timbulnya obatan dari warung
resiko bahaya yang O : tampak menjawab semua
tidak nyata dan/atau pertanyaan dari perawat
terapi yang bukan
terapi medis
2. 12-04-2019 1 Mengkaji nyeri S:
07. 00 komprehensif P : nyeri kepala dan
punggung saat bangun tidur
WIB meliputi lokasi,
dan saat bergerak
karakteristik, durasi, Q : pasien mengatakan nyeri
seperti mencekram
frekuensi, kualitas,
R : pasien mengatakan nyeri
intensitas atau pada kepala dan punggung
S : skala 5
beratnya nyeri dan
T : terjadi sewaktu-waktu
faktor pencetus dan lamanya tidak menentu
O : tampak memegangi
kepala dan punggung saat
nyeri datang
07.30 1 Mengajarkan teknik S: bersedia menerima arahan
non farmakologis: perawat
relaksasi O : tampak memperhatikan
semua arahan dari perawat
08.00 WIB 1 Berkolaborasi S: bersedia dimasukkan obat
dengan dokter dalam diselang infus
pemberian obat O : tufadex drip dalam
analgesic: tufadex NaCL masuk melalui IV,
drip dalam NaCL tidak ada alergi, tidak edema
11.15 WIB 2 Membantu pasien S : nyeri berkurang
dalam memahami O : tampak menggunakan
perubahan pada teknik relaksasi dan tidak
konsep citra tubuh. terlalu mengeluh setelah
bergerak
11.30 WIB 1 Menganjurkan pasien S :
untuk beristirahat O: tampak mulai
memejamkan mata
3 13-4-2019 1 Mengkaji nyeri S:
07.00 komprehensif P : nyeri kepala dan
punggung saat bangun tidur
meliputi lokasi,
Q : pasien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, seperti mencekram
R : pasien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas,
pada kepala dan punggung
 intensitas S : skala 6
atau
T : terjadi sewaktu-waktu
beratnya nyeri dan
dan lamanya tidak menentu
faktor pencetus O: tampak memegangi
kepala dan punggung saat
nyeri datang
08.00 1 Berkolaborasi S: bersedia dimasukkan obat
dengan dokter dalam diselang infus
pemberian obat O : tufadex drip dalam
analgesic: tufadex NaCL masuk melalui IV,
drip dalam NaCL tidak ada alergi, tidak edema
08.30 2 Berkolaborasi S : bersedia menerima
dengan dokter arahan dokter
spesialis syaraf O : CT scan kontras
11.00 2 Membantu pasien S : nyeri berkurang
dalam memahami O : tampak menggunakan
perubahan pada teknik relaksasi dan tidak
konsep citra tubuh. terlalu mengeluh setelah
bergerak
11.30 1 Menganjurkan pasien S :
untuk beristirahat O: tampak mulai
memejamkan mata

F. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD

JAM KEP
1 11-4-2019 1 S:
15.15 P : nyeri kepala dan punggung saat
bangun tidur dan saat bergerak
Q : pasien mengatakan nyeri seperti
mencekram
R : pasien mengatakan nyeri pada
kepala dan punggung
S : skala 6
T : terjadi sewaktu-waktu dan lamanya
tidak menentu
O: tampak memegangi kepala dan
punggung saat nyeri datang
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 4, 5
 2 S : Kelelahan saat bergerak dan kesakitan
menahan nyeri
O : tampak dibantu keluarga dalam
mobilisasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 3
3 S : mengetahui kondisi dan kebutuhan
pengobatan
O : menjawab semua pertanyaan dari
perawat
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
2 12-4-2019 1 S:
12.00
P : nyeri kepala dan punggung saat
bangun tidur dan saat bergerak
Q : pasien mengatakan nyeri seperti
mencekram
R : pasien mengatakan nyeri pada
kepala dan punggung
S : skala 6
T : terjadi sewaktu-waktu dan lamanya
tidak menentu
O: tampak memegangi kepala dan
punggung saat nyeri datang
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 4, 5
2 S : Kelelahan saat bergerak dan kesakitan
menahan nyeri
O : tampak dibantu keluarga dalam
mobilisasi dan menerapkan relaksasi setelah
bergerak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 3
3 13-4-2019 1 S:
12.00 WIB
P : nyeri kepala dan punggung saat
bangun tidur
Q : pasien mengatakan nyeri seperti
mencekram
R : pasien mengatakan nyeri pada
kepala dan punggung
S : skala 6
T : terjadi sewaktu-waktu dan lamanya
tidak menentu
O: tampak memegangi kepala dan
punggung saat nyeri datang
 A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 4, 5
2 S : Kelelahan saat bergerak dan kesakitan
menahan nyeri
O : tampak dibantu keluarga dalam
mobilisasi dan menerapkan relaksasi setelah
bergerak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 3