PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTO I
JL. RAYA PACAR TELP. (0285) 429230

SURAT KETERANGAN
NO. 800 / 299 / VIII / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI KURNIA WIJAYANTI, S.IP
NIP : 19650805 199403 2 010
Jabatan : Kepala Sub Bag TU
Satuan Kerja : Puskesmas Tirto I Kabupaten Pekalongan

Menerangkan bahwa :
Nama : RIZKIATUN KAMILAH
NIP : 19820906 2001001 2 007
Jabatan : Staf Administrasi
Satuan Kerja : Puskesmas Tirto I Kabupaten Pekalongan

Tidak dapat mengikuti kegiatan PROPERTI ( Program Pengenalan Perguruan Tinggi ) untuk mahasiswa
baru Universitas Pekalongan (UNIKAL) Tahun Akademik 2015/2016 pada hari Senin - Kamis tanggal 30
Agustus 2015 - 3 September 2015 dikarenakan pada waktu yang sama bertepatan dengan hari efektif
kerja dan keperluan dinas yang tidak dapat ditinggalkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya untuk menjadikan maklum kemudian untuk
dipergunakan sebagai mana perlunya.

Tirto, 28 Agustus 2015

An.Kepala Puskesmas Tirto I
Ka. Sub. Bag TU

TRI KURNIA WIJAYANTI, S.IP

 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTO I
JL. RAYA PACAR TELP. (0285) 429230

SURAT PERNYATAAN
NO. 800 / / VIII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Endah Winarti, M.Kes

NIP : 196701012 200212 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Tirto I Kabupaten Pekalongan
Satuan Kerja : Puskesmas Tirto I Kabupaten Pekalongan
Alamat : Jl. Raya Pacar, Desa Pacar, Kecamatan Tirto kabupaten Pekalongan

Bahwa, dalam rangka memenuhi surat Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Pekalongan No. 1364/VI-02-0816 tanggal ….. Agustus 2016 perihal Updating Data Gaji.
Pekerja/Karyawan pada Badan Usaha. Dengan ini kami menyatakan semua karyawan Puskesmas
Tirto I beserta keluarga telah didaftarkan sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan atas

perhatiannya disampaikan terima kasih.

Tirto, 26 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Tirto I Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes

NIP.19670101 200212 2 002