PERATURAN DIREKTUR RSIA BUNDA SEJATI

NOMOR : / PER/ DIR/ VIII/ 2018

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

DIREKTUR RSIA BUNDA SEJATI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSIA Bunda Sejati,
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Unit Rekam Medis yang
bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Unit Rekam Medis dan pendaftaran di RSIA Bunda
Sejati dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSIA
Bunda Sejati sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Unit
Rekam Medis di RSIA Bunda Sejati;
c. Bahwa agar tercipta proses pelayanan yang baik pada pasien, perlu
adanya kebijakan untuk proses pendaftaran yang baik guna meningkatkan
kualitas pelayanan.
d. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan Kebijakan
Pelayanan Unit Rekam Medis dan pendaftaran RSIA Bunda Sejati dengan
Keputusan Direktur RSIA Bunda sejati.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Rekam Medis Rumah
Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RSIA BUNDA SEJATI TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS DI RSIA BUNDA SEJATI.
Kedua : Kebijakan Pelayanan Unit Rekam Medis RSIA Bunda Sejati sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

Ketiga : Kebijakan Pelayanan Unit Rekam Medis RSIA Bunda Sejati sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam menyelenggarakan
pelayanan Unit Rekam Medis RSIA Bunda Sejati.
Keempat : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Tangerang
Pada tanggal 31 Agustus 2018
Direktur,

Dr. Febriyanti Eka Lukmana. MM

 Lampiran :
Peraturan Direktur RSIA Bunda Sejati
Nomor : / PER/ DIR/ VIII/ 2018
Tanggal : 31 Agustus 2018

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RSIA BUNDA SEJATI

Kebijakan Umum
1. Peralatan di Unit Rekam Medis dan pendaftaran harus selalu dilakukan pemeliharaan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Seluruh sarana pelayanan kesehatan di RSIA Bunda Sejati bertanggung jawab menjaga
kerahasiaan dan keamanan rekam medis.
3. Pelayanan di Unit Rekam Medis dan pendaftaran harus selalu berorientasi kepada mutu
dan keselamatan pasien.
4. Petugas pendaftaran wajib memberikan informasi tentang persyaratan, biaya, dan General
consent pada pasien dan keluarga.
5. Semua petugas Unit Rekam Medis wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
6. Setiap petugas atau staf Unit Rekam Medis dan pendaftaran wajib meningkatkan
kompetensinya melalui pelatihan yang sudah diprogramkan.
7. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan alat pelindung diri (APD), serta
selalu mengacu pada pencegahan dan pengendalian infeksi.
8. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, menghormati hak pasien, dan mengutamakan keselamatan pasien serta
melakukan komunikasi efektif guna memberikan pelayanan yang bermutu.
9. Pelayanan Unit Rekam Medis dan pendaftaran dilaksanakan dalam 24 jam, dan kedatangan
petugas maksimal 15 menit sebelum jam kerja.
10. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
11. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
12. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik
untuk kepentingan eksternal maupun internal, sebagai dasar pembuatan keputusan.
13. Seluruh petugas pelayanan di Unit Rekam Medis wajib melakukan serah terima petugas
(oper dinas).
14. Pemberlakuan Permenkes RI Nomor 1171/ MENKES/ PER/ VI/ 2011 Tentang Sistem
Informasi Rumah Sakit.
15. Unit Rekam Medis wajib menyediakan formulir rekam medis yang dibutuhkan oleh tenaga
medis, baik dalam bentuk hard copy ataupun elektronik medical record.
16. Alur penyelenggaraan Rekam medis harus sesuai dengan pedoman penyelenggaraan
rekam medis.
17. Pertanggung jawaban terhadap Rekam Medis telah diatur pada Pedoman Pelayanan
Rekam medis.
18. Hanya Petugas Rekam Medis dan Manajer yang memiliki akses untuk masuk ke ruang
rekam medis untuk unit terkait dan yang berkepentingan disediakan buku tamu.

Kebijakan Khusus :
A. PENDAFTARAN
1. RSIA Bunda Sejati menerima pendaftaran pasien umum, BPJS, asuransi dan
perusahaan yang telah bekerjasama.
2. Penulisan nama yang digunakan untuk identitas dalam system, menggunakan system
penamaan langsung (sesuai KTP/ SIM atau yang dituliskan pasien/ keluarga) yang diisi
dalam formulir pendaftaran, dan pengisian alamat ditulis sesuai dengan alamat tempat
tinggal saat itu.
3. Setiap pasien yang berobat di RSIA Bunda Sejati harus mempunyai satu nomor rekam
medis yang dipakai untuk selamanya.
4. Lakukan pengecekan atau pencarian data pasien melalui nama, tanggal lahir dan
alamat.
5. Petugas pendaftaran harus mengelola nomor rekam medis multi/ nomor yang belum
digunakan, untuk digunakan kembali sebagai nomor identitas berobat pasien baru.
6. Setiap pasien baik rawat jalan maupun rawat inap, diterima melalui pendaftaran
dengan
7. Untuk pasien baru yang batal kunjungan, Nomor RM digunakan kembali untuk pasien
baru berikutnya, dan hapus kunjungan dilakukan maksimal 1x24 jam.
8. Setiap pasien rawat inap, baik pasien lama ataupun baru harus menggunakan rekam
medis lengkap dengan folder.
9. Petugas pendaftaran wajib melakukan pelayanan pendaftaran sesuai alur dan menjaga
keamanan kerahasiaan informasi pasien.
10. Setiap pasien rawat inap wajib diidentifikasi dengan pemakaian gelang pasien.
11. RSIA Bunda Sejati menerima pendaftaran pasien melalui telephon.
12. Petugas pendaftaran rawat inap wajib melakukan asesmen penerimaan pasien rawat
inap kepada setiap pasien atau keluarga pasien yang akan mendapatkan pelayanan
rawat inap.
13. Pendaftaran membuat laporan harian dan diserahkan ke koordinator Rekam Medis
B. PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN RM
1. Kaur Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien
rawat inap dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam dari pasien pulang dan penanggung
jawab poliklinik bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis setelah
poliklinik tersebut selesai praktek.
2. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian
rekam medis.
3. Yang diperbolehkan meminjam/ mengakses rekam medis adalah dokter, tenaga
kesehatan dilingkungan RSIA Bunda Sejati dan unit/ institusi lain yang disetujui
Direktur.
4. Pengambilan rekam medis dari rak penyimpanan menggunakan tracer dan
mendistribusikan rekam medis menggunakan buku register.
5. Peminjaman rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan dan
administratif pasien, untuk kepentingan lain atas ijin tertulis dari direktur .
6. Petugas Filing membuat rekam medis sementara, apabila dalam waktu 15 menit
rekam medis belum ditemukan.
7. Tenaga kesehatan meletakan formulir rekam medis tambahan sesuai urutan
assembling dan melakukan open review rekam medis sebelum rekam medis
dipulangkan.

C. ASSEMBLING
1. Penyusunan rekam medis dilakukan berdasarkan tata urutan kebijakan rumah sakit
yang berlaku.
2. Bahwa susunan formulir RM harus mengikuti urutan yang telah ditetapkan oleh Unit
Rekam Medis.
3. Unit rekam medis melakukan analisa kelengkapan berkas rekam medis baik rawat
jalan dan rawat inap.

D. KODING
1. Petugas koding melakukan kode diagnosa menggunakan buku ICD X dan kode
tindakan menggunakan buku ICD 9 CM.
2. Koder berada dibawah Unit Rekam Medis, yang tugas dan fungsinya ada dibagian
Casemix.
3. Standarisasi definisi terminology medis menggunakan kamus kedokteran Dorland.
4. Penanggung jawab koding melakukan evaluasi pelaksanaan koding.

E. PENYIMPANAN & PENGAMANAN RM

1. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di dalam satu
tempat.
2. Sistem penjajaran berkas rekam medis dilakukan dengan menggunakan angka akhir/
Terminal Digits System.
 3. Back up data dilakukan secara rutin oleh IT setiap bulan sebagai master data yang
disimpan dalam database komputer.
4. Pengamanan, pemeliharaan, dan upaya perlindungan berkas rekam medis dilakukan
sesuai peraturan dan tata tertib yang berlaku.
5. Penyusutan rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka waktu 5 tahun
setelah kunjungan terakhir (selanjutnya dialihkan ke media elektronik), dalam kondisi
tertentu rekam medis dapat disusutkan dan dialih mediakan sesuai kebutuhan.
6. Pemusnahan dan retensi mengacu pada PerMenKes 269/MenKes/PER/III/2008, bab
IV pasal 8-9.
7. Otoritas untuk mengisi rekam medis adalah Dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu (perawat, bidan, terapis, ahli gizi, apoteker) yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung, sedangkan yang mempunyai akses untuk meminjam
Rekam Medis adalah tenaga kesehatan dilingkungan RSIA Bunda Sejati dan unit
terkait/ institusi yang telah mendapatkan izin dari direktur, akses untuk masuk kedalam
ruang penyimpanan rekam medis adalah petugas rekam medis dan orang-orang
tertentu yang telah mendapat izin dari direktur.
8. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
9. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in aktif,
termasuk rekam medis pasien meninggal.
10. Selain petugas rekam medis dilarang masuk ke ruang penyimpanan/ filing rekam
medis.
11. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia Pemusnahan yang dibentuk
oleh Panitia Rekam Medis.

F. PELEPASAN INFORMASI & UP-DATE RM

1. User/ pengguna formulir diperbolehkan mengajukan format dan isi berkas rekam medis
pada Unit Rekam Medis dan dilakukan rapat pembahasan dengan management/
panitia rekam medis.
2. Pelepasan informasi harus disertai dengan persetujuan tertulis dari pasien, membawa
formulir pengisian dan diserahkan kebagian rekam medis, bagi pasien dibawah umur
17 tahun dapat dikuasakan oleh orang tua dan mengisi formulir pelepasan informasi
untuk disetujui oleh direktur.
3. Resume medis rawat inap dapat diberikan kepada pasien/ keluarga setelah pasien
pulang atau selambat-lambatnya saat pasien kontrol kembali.
4. Resume medis dibuat sesuai dengan PERMENKES NOMOR 269/ MENKES/ PER/ III/
2008 pasal 2, bahwa resume medis dapat berupa resume manual dan elektronik
resume, E-Resume diisi oleh Dokter penanggung jawab dan dapat diprint.
5. Setiap bayi baru lahir, wajib dilakukan pembuatan surat keterangan lahir dan untuk
pasien meninggal dibuatkan surat keterangan kematian 2 rangkap, 1 untuk pasien 1
dimasukan dalam Rekam medis.
6. Bagi mahasiswa yang akan melakukan penelitian, wajib membuat perjanjian bahwa
akan menjaga kerahasiaan isi rekam medis dan mengisi formulir Pemberi Informasi.
 7. Pasien berhak atas informasi kesehatannya, pasien dapat mengajukan ringkasan
keluar/ resume/ visume dan hasil pemeriksaan penunjang keunit rekam medis sesuai
prosedur yang telah ditetapkan.

G. PELAPORAN
1. Pembuatan laporan rekam medis mengacu kepada buku petunjuk pengolahan dan
penyajian data RS DirJen Bina Yan Med Dep Kes RI tahun 2005.
2. Kegiatan sensus harian dilaksanakan oleh perawat diruang perawatan dan akan
digunakan untuk perhitungan indikator.
3. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan
dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

H. PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Semua profesi pemberi asuhan kepada pasien (dokter, dokter gigi, perawat, bidan,
terapis, apoteker, ahli gizi) wajib menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/ paraf
dan nama serta tanggal pengisian dan jam pelayanan.
2. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan dari pasien/ keluarga, dengan mengisi Persetujuan Tindakan Kedokteran/
Informed Consent.
3. Pengisian rekam medis harus jelas dan mudah dibaca, perubahan/ kesalahan
penulisan rekam medis dapat dilakukan dengan sekali coret dan diparaf.
4. Penggunaan symbol tanda bahaya dan daftar singkatan diagnosis dan istilah dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang pertama kali menegakan adanya kondisi khusus sesuai
tanda bahaya pada rekam medis terkait.
5. Rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis dan belum lengkap,
wajib dilengkapi oleh profesi pemberi asuhan terkait.
6. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
7. Profesi pemberi asuhan wajib mengisi Assesment pada formulir rekam medis yang
dibutuhkan, untuk medis assesment diisi oleh dokter, keperawatan diisi oleh perawat/
bidan dan assesment awal IGD diisi oleh keduanya sesuai kewenangan.
8. Resume Medis wajib diisi secara lengkap oleh Dokter yang merawat pasien sebelum
pasien pulang

Tangerang, 31 Agustus 2018

Direktur,

Dr. Febriyanti Eka Lukmana. MM