Pakuan Ratu, 4 September 2019

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
Cq. Kasie SDMK
Di
Blambangan Umpu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengakap : Lisha Handayani
NIP : 19920930 201704 2 001
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pakuan Ratu Kec. Pakuan Ratu

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar ASN ke jejaring Pendidikan DIV Kebidanan Sarjana
Terapan Universitas Aisyah Pringsewu Lampung tahun Akademik 2018/2019.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini dilampirkan :
1. Surat Pernyataan Belum Melaksanakan Pendidikan
2. Surat Pengantar Dari Satker
3. Surat Izin / Rekomendasi Dari Atasan
4. Surat pernyataan tidak akan alih tugas dari Kabupaten Way Kanan
5. Surat Pernyataan Bermaterai 6.000 yang berisi tentang :
a. Pendidikan dilakukan diluar jam kerja
b. Tidak mengganggu tugas – tugas kedinasan
c. Biaya ditanggung sendiri
d. Tidak menuntut penyesuaian ijazah
6. Surat Uraian Tugas
7. Fotocopy SK 80 %
8. Fotocopy SK 100 %
9. Fotocopy SK Jabatan Terakhir
10. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat terakhir
11. Fotocopy Keterangan Akreditasi dari Kampus
12. Fotocopy Ijazah Terakhir
13. Fotocopy bukti pembayaran kuliah
14. Surat pernyataan tidak dijatuhi hukuman disiplin
15. Biodata
16. SKP 1 tahun terakhir
Demikian saya sampaikan, mohon berkenan Bapak/ Ibu untuk menyetujui dan atas perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terimakasih.

Pakuan Ratu, 4 September 2019

Pemohon

Lisha Handayani
NIP.19920930 201704 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengakap : Lisha Handayani

NIP : 19920930 201704 2 001
Pangkat /Gol : Pengatur Muda / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pakuan Ratu Kec. Pakuan Ratu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh sungguhnya bahwa saya mengikuti Program Pendidikan melalui
Pendekatan Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) Prodi DIV Kebidanan Sarjana Terapan Universitas
Aisyah Pringsewu Lampung Tahun Akademik 2018/2019, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pendidikan dilakukan diluar jam kerja

2. Tidak mengganggu tugas – tugas kedinasan
3. Biaya ditanggung sendiri
4. Tidak menuntut penyesuaian ijazah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pakuan Ratu, 4 September 2019

Yang Membuat Pernyataan

Lisha Handayani
NIP.19920930 201704 2 001
 SURAT PERNYATAAN BELUM MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengakap : Lisha Handayani

NIP : 19920930 201704 2 001
Pangkat /Gol : Pengatur Muda / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pakuan Ratu Kec. Pakuan Ratu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sedang mengikuti Program Pendidikan melalui Pendekatan
Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) Prodi DIV Kebidanan Sarjana Terapan Universitas Aisyah
Pringsewu Lampung Tahun Akademik 2018/2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pakuan Ratu, 4 September 2019

Yang Membuat Pernyataan

Lisha Handayani
NIP.19920930 201704 2 001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengakap : Lisha Handayani

NIP : 19920930 201704 2 001
Pangkat /Gol : Pengatur Muda / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pakuan Ratu Kec. Pakuan Ratu

Menyatakan bahwa setelah selesai menjalankan Program Pendidikan melalui Pendekatan Rekognisi
Pembelajaran Lampau (RPL) Prodi DIV Kebidanan Sarjana Terapan Universitas Aisyah Pringsewu Lampung
Tahun Akademik 2018/2019 sesungguhnya tidak akan mengajukan mutase pindah tugas keluar daerah
Kabupaten Way Kanan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pakuan Ratu, 4 September 2019

Yang Membuat Pernyataan

Lisha Handayani
NIP.19920930 201704 2 001
 BIODATA

Nama Lengakap : Lisha Handayani

NIP : 19920930 201704 2 001
Pangkat /Gol : Pengatur Muda / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pakuan Ratu Kec. Pakuan Ratu

1. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Fakultas/ Jurusan Tahun Lulus

1 SD SD N 1 Tanjung Iman 2003
2 SMP SMP N 1 Kalibalangan 2006
3 SMA SMA N 1 Abung Semuli IPA 2009
4 DIPLOMA III AKBID Wirabuana Kebidanan 2012

2. RIWAYAT KEPANGKATAN

No Golongan TMT Tahun

1 Bidan PTT 2013 s.d 2017 2013 – 2017
2 CPNS 1 April 2018 2018
3 II.c 1 Desember 2018 2018

Pakuan Ratu, 4 September 2019

Yang Membuat Pernyataan

Lisha Handayani
NIP.19920930 201704 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT PUSKEMAS PAKUAN RATU
KECAMATAN PAKUAN RATU

Alamat :Jl. Negara no.. 3 Kecamatan Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengakap : Lisha Handayani

NIP : 19920930 201704 2 001
Pangkat /Gol : Pengatur Muda / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pakuan Ratu Kec. Pakuan Ratu

Adalah Pegawai Negerei Sipil pada UPT Puskesmas Pakuan Ratu, sehari – hari melaksanakan tugas
poko dan fungsi sebagai berikut :

1. Menolong persalinan
2. Melaksanakan penyuluhan KB
3. Melaksanakan Posyandu Ibu hamil
4. Melaksanakan kelas ibu hamil
5. Melaksanakan Posyandu Bayi dan balita
6. Melaksanakan Posyandu Lansia
7. Melaksanakan Posbindu
8. Melaksanakan SDIDTK

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui , Pakuan Ratu, 4 September 2019

Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu Yang membuat pernyataan

SUHARDI, SKM LISHA HANDAYANI, Amd.Keb

NIP 19670716 198711 1 001 NIP 19920930 201704 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT PUSKEMAS PAKUAN RATU
KECAMATAN PAKUAN RATU

Alamat :Jl. Negara no.. 3 Kecamatan Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan

REKOMENDASI
Nomor : / /PR/ IV /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengakap : Suhardi, SKM
NIP : 19670716 198711 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. 1 /IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu
Instansi : UPT PuskesmasPakuan Ratu

Dengan ini merokemdasikan :

Nama Lengakap : Lisha Handayani
NIP : 19920930 201704 2 001
Tempat, tanggal lahir : Kotabumi, 30 September 1992
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pendidikan Terakhir : Jenjang Pendidikan : Diploma III
Jurusan : Kebidanan
Tahun Lulus : 2012
Instansi : UPT PuskesmasPakuan Ratu

Untuk dapat kuliah diluar jam kerja pada :

Jenjang Pendidikan : Diploma IV
Program Studi : Kebidanan Konversi
Institusi Pendidikan : Universitas Aisyah Pringsewu
Akreditasi : Nilai Akreditasi : B
Berlaku Sampai : 22 Juni 2022
Berdasarkan : Keputusan LAM-PTKes (Decree) No.
0383/LAM-PTKes/Akr/Dip/VI/2017
Demikian rekomendasi ini disampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pakuan Ratu, 4 September 2019

Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu

SUHARDI, SKM
NIP 19670716 198711 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT PUSKEMAS PAKUAN RATU
KECAMATAN PAKUAN RATU

Alamat :Jl. Negara no.. 3 Kecamatan Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan

SURAT PENGANTAR
Nomor: 445/ /UPT-PKM/PR/VII/2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Suhardi, SKM

NIP : 196707161987111001
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Pakuan Ratu

Menerangkan bahwa:

Nama : Lisha Handayani Amd. Keb.

NIP : 19920930 201704 2 001

Adalah benar ASN dengan jabatan Bidan Pelaksana di UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kecamatan
Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan.

Sehubungan dengan yang bersangkutan akan melanjutkan jenjang Pendidikan Diploma IV Kebidanan
maka kami berharap seluruh pihak yang terlibat dan berwewenang memberikan izin belajar kepada
yang bersangkutan.

Demikian Surat Pengantar ini sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

DIKELUARKAN DI : PAKUAN RATU

PADA TANGGAL : 01 JULI 2019
Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu

SUHARDI, SKM
NIP. 196707161987111001