Lampiran 18

FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : PAKUAN RATU KAMPUNG : NEGARA

Kabupaten/Kota : WAY KANAN

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumla
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

1 78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SMP N 4 PAKUAN RATU

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
NG : NEGARA RATU

TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : WAY KANAN
Puskesmas/Kecamatan : PAKUAN RATU
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2019

Jumlah sasaran
Nama Jumlah ibu nifas dapat
No Nama Posyandu Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas
Desa/Kelurahan Vitamin A
(proyeksi)

1 2 3 4 5 6
BETIK HATI 1 12 2 2
1 NEGARA RATU BETIK HATI 2 10 5 5
SANDORA 1 12 2 4
2 RUMBH SANDORA 2 10 0 0
3 NEGARA TAMA KASIH IBU 29 2 2
SEROJA 1 12 1 1
SEROJA 2 12 0 0
4 WAY TAWAR SEROJA 3 13 1 1
Dahlia 1 14 1 1
Dahlia 2 12 1 1
Dahlia 3 11 0 0
5 KARANG AGUNG Dahlia 4 2 1 1
6 GUNUNG CAHYA TULIP 13 2 2
MELATI 1 11 0 0
MELATI 2 12 0 0
7 PAKUAN RATU MELATI 3 11 0 0
FLAMBOYAN 1 10 1 1
FLAMBOYAN 2 12 3 3
8 NEGARA SAKTI FLAMBOYAN 3 10 2 2
SEKAR TANJUNG 1 14 1 1
9 TANJUNG RATU
 9 TANJUNG RATU SEKAR TANJUNG 2 12 1 1
10 GUNUNG WARAS SERAI SERUMPUN 1 9 0 0
SERAI SERUMPUN 2 8 1 1
SERAI SERUMPUN 3 7 0 0
Jumlah PUSKESMAS 278 27 29
 LB3B
FORMULIR LAPORAN BULANAN LB3 GIZI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : WAY KANAN
Puskesmas/Kecamatan : PAKUAN RATU
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2019

Penimbangan Bayi dan Balita

Jml Bayi/ Balita Tidak Naik BB 1x Jml Bayi/Balita Tidak Naik BB 2x Jml Bayi/Balita BGM Lama Jml Bayi/Balita BGM Baru Jml Bayi/Balita O Jml Bayi/Balita Baru ( B )
No Nama Desa / Kelurahan Nama Posyandu
0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
BETIK HATI 1 1 0 1 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 14 12 8 9 22 21 1 1 0 0 1 1
1 NEGARA RATU BETIK HATI 2 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 5 7 5 15 10 0 1 1 0 1 1
SANDORA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 5 12 11 18 16 0 0 0 0 0 0
2 RUMBIH SANDORA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 10 7 13 11 0 0 0 0 0 0
3 NEGARA TAMA KASIH IBU 1 0 1 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 31 26 37 32 68 58 1 2 1 0 2 2
SEROJA 1 2 2 0 0 2 2 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 3 2 2 0 0 0 2 0
SEROJA 2 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 1 0 0 0 1 0
4 WAY TAWAR SEROJA 3 3 3 2 3 5 6 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 5 4 6 5 0 0 0 0 0 0

DAHLIA 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 1 1 1 3 2 1 0 0 0 1 0
DAHLIA 2 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 1 3 3 0 1 0 0 0 1

DAHLIA 3 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 1 2 3 2 1 0 0 0 1 0
5 KARANG AGUNG DAHLIA 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0
6 GUNUNG CAHYA TULIP 1 1 2 1 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
MELATI 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MELATI 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PAKUAN RATU MELATI 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FLAMBOYAN 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4 4 1 0 0 0 1 0
FLAMBOYAN 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 4 4 7 8 1 2 0 0 1 2
8 NEGARA SAKTI FLAMBOYAN 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 5 9 5 0 2 0 0 0 2
SEKAR TANJUNG 1 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1
9 TANJUNG RATU SEKAR TANJUNG 2 1 1 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0
 SERAI SERUMPUN 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SERAI SERUMPUN 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 GUNUNG WARAS SERAI SERUMPUN 3 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PUSKESMAS 10 8 10 11 12 14 0 1 0 1 0 1 0 2 2 3 2 5 0 0 0 0 0 0 19 12 20 25 39 37 10 5 0 1 10 6

Mengetahui, Pakuan Ratu, 31 MARET 2019

Kepala Puskesmas Pemegang Program Gizi

JUSMAN,SKM Septian Rini, Amd.Keb

 LB3A
FORMULIR LAPORAN BULANAN LB3 GIZI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : WAY KANAN
Puskesmas/Kecamatan : PAKUAN RATU
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2019

Jumlah Sasaran ( S ) Jumlah Bayi /Balita Yg Mempunyai Buku Jumlah Bayi/Balita Naik Berat Badan
Jumlah Bayi/Balita Ditimbang ( D )
KIA / KMS ( K ) (N)
Proyeksi Dari Posyandu Yang Melapor
No Nama Desa / Kelurahan Nama Posyandu
0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
BETIK HATI 1 16 13 18 11 34 24 16 13 17 9 33 22 16 13 19 9 33 22 9 5 4 4 13 9 8 5 3 3 11 8
1 NEGARA RATU BETIK HATI 2 17 14 19 12 36 26 17 14 16 10 33 24 17 14 16 10 33 24 5 4 6 3 11 7 9 5 3 1 12 6
SANDORA 1 8 6 30 20 38 26 8 6 30 20 38 26 8 6 30 20 38 26 6 5 12 11 18 16 6 5 12 11 18 16
2 RUMBIH SANDORA 2 3 4 20 14 23 28 3 4 20 14 23 28 3 4 20 14 23 28 3 4 10 7 13 11 3 4 10 7 13 11
3 NEGARA TAMA KASIH IBU 23 15 39 42 62 57 21 15 39 42 60 57 21 15 39 42 60 57 19 15 41 38 60 53 19 14 32 27 51 41
SEROJA 1 13 14 23 23 36 37 7 6 13 13 20 19 7 6 13 13 20 19 6 5 5 5 11 10 2 3 2 2 4 5
SEROJA 2 14 13 23 24 37 37 14 14 12 12 26 26 14 14 12 12 26 26 10 10 4 5 14 15 8 9 4 4 12 13
4 WAY TAWAR SEROJA 3 13 13 22 22 35 35 16 16 19 20 35 36 16 16 19 20 35 36 9 10 10 9 19 19 8 8 8 8 16 16
DAHLIA 1 5 7 20 15 25 22 5 7 20 15 25 22 5 7 20 15 25 22 5 7 8 12 23 19 5 8 15 11 20 19
DAHLIA 2 10 15 25 28 36 43 10 15 25 28 36 43 10 15 25 28 36 43 10 15 19 25 29 40 10 15 16 22 26 41
DAHLIA 3 16 15 30 31 46 46 16 15 30 31 46 46 16 15 30 31 46 46 16 15 25 28 41 43 16 15 21 24 37 39

5 KARANG AGUNG DAHLIA 4 1 14 10 11 11 25 1 14 10 11 11 25 1 14 10 11 11 25 1 14 8 10 9 28 1 14 5 8 6 22

6 GUNUNG CAHYA TULIP 8 10 21 24 29 34 8 10 21 24 29 34 8 10 21 24 29 34 8 12 15 18 23 30 7 11 13 17 20 28
 FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : WAY KANAN
Puskesmas/Kecamatan : PAKUAN RATU
Bulan :FEBRUARI
Tahun : 2019

Jumlah Sasaran Jumlah bayi baru lahir

Nama Bayi baru lahir Bayi Mendapat IMD Jumlah bayi BBLR
No ditimbang
Desa/Kelurahan Nama Posyandu Bayi Baru Lahir
(proyeksi)
L P L P L P L P
BETIK HATI 1 12 1 1 1 1 1 1 0 0
1 NEGARA RATU BETIK HATI 2 10 0 1 0 1 0 1 0 0
SANDORA 1 12 1 1 1 1 3 1 0 0
2 RUMBIH SANDORA 2 9 0 0 0 0 0 0 0 0
3 NEGARA TAMA KASIH IBU 28 2 0 0 0 2 0 2 0
SEROJA 1 12 0 1 0 1 0 1 0 0
SEROJA 2 10 0 0 0 0 0 0 0 0
4 WAY TAWAR SEROJA 3 13 1 0 1 0 1 0 0 0
DAHLIA 1 12 1 0 0 0 1 0 0 0
DAHLIA 2 12 0 1 0 1 0 1 0 0
DAHLIA 3 11 1 0 1 0 1 0 0 0
5 KARANG AGUNG DAHLIA 4 2 0 0 0 0 0 0 0 0
6 GUNUNG CAHYA TULIP 13 1 1 1 1 1 1 0 0
MELATI 1 11 0 1 0 1 0 1 0 0
MELATI 2 12 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PAKUAN RATU MELATI 3 11 0 0 0 0 0 0 0 0
FLAMBOYAN 1 9 1 0 1 0 1 0 0 0
FLAMBOYAN 2 10 1 2 1 2 1 2 0 0
8 NEGARA SAKTI FLAMBOYAN 3 10 0 2 0 2 0 2 0 0
SEKAR TANJUNG 1 13 1 2 1 2 1 2 0 0
9 TANJUNG RATU sekar tanjung 2 12 0 0 0 0 0 0 0 0
SERAI SERUMPUN 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0

10 GUNUNG WARAS
 SERAI SERUMPUN 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0
10 GUNUNG WARAS SERAI SERUMPUN 3 7 1 0 1 0 1 0 0 0
JUMLAH PUSKESMAS 267 12 13 9 13 14 13 0 0
 FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : WAY KANAN
Puskesmas/Kecamatan : PAKUAN RATU
Bulan : MARET
Tahun : 2019

Ibu Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu

Nama Jumlah ibu hamil Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu hamil
Hamil KEK Ibu hamil mendapat
No Desa/Keluraha Nama Posyandu Jumlah Sasaran Hamil TTD min
Periksa HB Anemia Bulan Ini Periksa KEK Mendapat akhir TW 3
n Ibu hamil LILA 90 tablet
MT
(Proyeksi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BETIK HATI 1 12 0 0 6 0 0 1 2
1 NEGARA RATU BETIK HATI 2 10 0 0 5 0 0 1 1
SANDORA 1 12 0 0 6 0 0 1 4
2 RUMBIH SANDORA 2 11 0 0 3 0 2 1 1
3 NEGARA TAMA KASIH IBU 25 2 0 2 0 0 0 0
SEROJA 1 13 0 0 1 0 0 0 0
SEROJA 2 13 0 0 1 0 0 1 1
4 WAY TAWAR SEROJA 3 13 2 2 2 0 0 4 4
DAHLIA 1 14 0 0 2 0 0 1 1
DAHLIA 2 12 0 0 0 0 0 2 2
DAHLIA 3 11 0 0 2 0 0 0 0
5 KARANG AGUN DAHLIA 4 2 0 0 0 0 0 0 0
6 GUNUNG CAHYA TULIP 14 0 0 3 0 0 0 0
MEATI 1 12 0 0 5 0 0 2 5
MEATI 2 12 0 0 5 0 0 0 5
7 PAKUAN RATU MEATI 3 12 0 0 0 0 0 0 0
FLAMBOYAN 1 10 0 0 0 0 0 0 0
FLAMBOYAN 2 12 0 0 10 1 1 4 4
8 NEGARA SAKTI FLAMBOYAN 3 10 0 0 5 1 1 1 1
S.TANJUNG 1 14 0 0 10 0 0 1 7
9 TANJUNG RATU S.TANJUNG 2 13 0 0 4 0 0 1 4
 SERAI SERUMPUN 1 9 0 0 0 0 0 0 0
SERAI SERUMPUN 2 9 0 0 0 0 0 0 0
10 GUNUNG WARAS SERAI SERUMPUN 3 7 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PUSKESMAS 282 4 2 72 2 4 21 42

Mengetahui, Pakuan Ratu, 31 Maret 2019

Kepala Puskesmas Petugas Program Gizi
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : WAY KANAN Bulan : JANUARI
Puskesmas/Kecamatan : PAKUAN RATU Tahun : 2019

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 NEGARA RATU 120
80 31 0 0 31 0 0 0 31 0
2 RUMBIH 50 27 0 0 27 0 0 0 27 0
3 NEGARA TAMA 116 0 0 0 0 0 0 0 0
73 21 0 0 21 0 0 0 21 0
74 29 0 1 28 0 2 0 27 0
4 WAY TAWAR 70 38 0 2 36 0 2 0 36 0
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0

79 0 0 0 0 0 0 0 0 0

92 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANG AGUNG
63 53 0 0 53 0 0 0 53 0
6 GUNUNG CAHYA
65 27 0 0 0 0 0 0 0 0
66 28 0 0 0 0 0 0 0 0
66 30 0 0 0 0 0 0 0 0
21 21 0 1 20 0 0 0 20 0
48 48 0 0 48 0 0 0 48 0

8 NEGARA SAKTI
 42 42 0 0 42 0 0 0 42 0
8 NEGARA SAKTI

94 41 0 0 94 0 0 0 94 0

9 TANJUNG RATU 58 32 0 0 58 0 0 0 58 0
46 19 0 0 19 0 0 0 19 0

46 28 0 0 28 0 0 0 28 0

46 15 0 0 15 0 0 0 15 0
10 GUNUNG WARAS
PUSKESMAS 1382 646 0 4 520 0 4 0 519 0
A DI PUSKESMAS

Status Gizi Indeks BB/TB

Kurus Normal Gemuk

(13) (14) (15)

0 31 0
0 27 0
0 0 0
0 21 0
0 29 0
1 37 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 53 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 20 0
0 48 0
0 42 0

0 94 0

0 58 0
0 19 0

0 28 0

0 15 0
1 522 0
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI
DILAPORKAN PADA FEBRUARI DAN AGUSTUS
0 bulan 1 bulan 2 bulan
Jumlah
sasaran Jumlah Jumlah Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Bayi umur Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih
% % %
<6 bulan bayi ASI bayi ASI bayi ASI
Eksklusif Eksklusif Eksklusif
BETIK HATI 1 6 2 2 33,3 0 0 0 0 0 0
1 Negara Ratu BETIK HATI 2 5 1 1 20 2 2 40 2 2 40
SANDORA 1 4 12 1 8,3 1 1 8,3 0 0 0
2 RUMBIH SANDORA 2 2 9 0 0 0 0 0 0 0 0
3 NEGARA TAMA KASIH IBU 7 2 2 29% 1 1 14% 2 2 29%
SEROJA 1 6 1 1 16.6 1 1 16.6 1 1 16.6
SEROJA 2 6 0 0 0 2 2 33.3 0 0 0
4 WAY TAWAR SEROJA 3 6 1 1 16.6 2 2 33.3 0 0 0
DAHLIA 1 6 1 1 100 0 0 0 0 0 0
DAHLIA 2 3 1 1 100 0 0 0 2 2 100
DAHLIA 3 4 0 0 100 0 0 0 0 0 0
5 KARANG AGUNG DAHLIA 4 5 1 1 100 0 0 0 1 1 100
6 GUNUNG CAHYA TULIP 13 2 2 15 0 0 0 1 1 16
MELATI 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MELATI 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PAKUAN RATU MELATI 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FLAMBOYAN 1 5 1 1 0 0 0 0
FLAMBOYAN 2 11 3 3 1 1 1 1
8 NEGARA SAKTI FLAMBOYAN 3 6 2 2 1 1 0 0
SEKAR TANJUNG 1 6 3 3 0 0 0 0 3 3 16,7
9 TANJUNG RATU SEKAR TANJUNG 2 5 0 0 40 0 0 0 0 0 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GUNUNG WARAS SERAI SERUMPUN 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SERAI SERUMPUN 2

10
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SERAI SERUMPUN 3
Jumlah PUSKESMAS 106 42 22 508.49 11 11 123.34 13 13 292.89
 3 bulan 4 bulan 5 bulan
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih
% % %
bayi ASI bayi ASI bayi ASI
Eksklusif Eksklusif Eksklusif
0 0 0 1 1 16,7 1 1 16,7
0 0 0 1 1 20 1 1 20
1 8,3 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 14% 1 1 14% 3 3 43%
0 0 0 0 0 0 1 1 16.6
0 0 0 1 1 16.6 1 1 16.6
1 1 16.6 1 1 16.6 2 2 33.3
3 3 100 2 2 100 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 4 100 0 0 0 0 0 0
3 3 100 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 2 2 41
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 1 1
1 1 2 1 3 1
2 2 33,3 3 3 16,7 3 3 16,7
1 1 20 0 0 20 0 0 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 16 336.74 15 14 173.34 18 16 147.9286
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN
MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
DILAPORKAN SETIAP BULAN

Nama Jumlah Jumlah Jumlah

No Nama Posyandu sasaran bayi umur bayi ASI %
Desa/Kelurahan Bayi 6 bulan Eksklusif

BETIK HATI 1 12 1 1 8,3

1 Negara Ratu BETIK HATI 2 10 1 1 10
SANDORA 1 12 3 3 25
2 RUMBIH SANDORA 2 9 0 0 0
3 NEGARA TAMA KASIH IBU 7 10 10 143%
SEROJA 1 12 1 1 8.3
SEROJA 2 10 1 1 10
4 WAY TAWAR SEROJA 3 13 1 1 7.7
DAHLIA 1 12 2 2 100
DAHLIA 2 12 0 0 100
DAHLIA 3 11 2 2 100

5 KARANG AGUNG DAHLIA 4 2 0 0 100

6 GUNUNG CAHYA
TULIP 13 2 2 100
MELATI 1 10 12 12 120
MELATI 2 11 0 0 0
7 PAKUAN RATU MELATI 3 11 0 0 0
FLAMBOYAN 1 9 2 1 11
FLAMBOYAN 2 10 4 2 20
8 NEGARA SAKTI FLAMBOYAN 3 10 3 2 20
sekar tanjung 1 13 14 3 8,3
9 TANJUNG RATU sekar tanjung 2 12 3 0 12,5

SERAI SERUMPUN 1
8 0 0 0

SERAI SERUMPUN 2
8 1 0 0

10 GUNUNG WARAS SERAI SERUMPUN 3

7 0 0 0
Jumlah PUSKESMAS 244 63 44
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN
TAMBAHAN

Nama Jumlah Sasaran Jumlah Jumlah

No Nama Posyandu Balita Kurus Balita Balita kurus %
Desa/Kelurahan (proyeksi) Kurus dapat PMT

BETIK HATI 1 0 0 0 0
1 NEGARA RATU BETIK HATI 2 0 0 0 0
SANDORA 1 0 0 0 0
2 RUMBIH SANDORA 2 0 0 0 0
3 NEGARA TAMA KASIH IBU 9 9
seroja 1 0 0 0 0
seroja 2 0 0 0 0
4 WAY TAWAR seroja 3 0 1 0 0
DAHLIA 1 0 0 0 0

DAHLIA 2 0 0 0 0
DAHLIA 3 0 0 0 0
5 KARANG AGUNG DAHLIA 4 0 0 0 0
6 GUNUNG CAHYA TULIP 0 0 0 0
MELATI 1 0 0 0 0
MELATI 2 0 0 0 0
7 PAKUAN RATU MELATI 3 0 0 0 0
FLAMBOYAN 1 0 0 0 0
FLAMBOYAN 2 0 0 0 0
8 NEGARA SAKTI FLAMBOYAN 3 0 0 0 0
SEKAR TANJUNG 1 0 0 0 0
9 TANJUNG RATU SEKAR TANJUNG 2 0 0 0 0
SERAI SERUMPUN 1 0 0 0 0
SERAI SERUMPUN 2 0 0 0 0
10 GUNUNG WARAS SERAI SERUMPUN 3 0 0 0 0
JUMLAH PUSKESMAS 0 1 0 0

Mengetahui, Pakuan Ratu, 31 Maret 2019

Kepala Puskesmas Petugas Program Gizi

JUSMAN,SKM Septian Rini, Amd.Keb

NIP. 19680929 199003 1005
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI
GARAM BERIODIUM
DILAPORKAN PADA FEBRUARI DAN AGUSTUS
FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

Nama RT RT RT
No Nama Posyandu Sasaran RT Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
Desa/Kelurahan % %
diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

BETIK HATI 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0
1 NEGARA RATU BETIK HATI 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0
SANDORA 1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 RUMBIH SANDORA 2 0 0 0 0 0 0 0 0
3 NEGARA TAMA KASIH IBU 0 0 0 0 0 0 0 0
SEROJA 1 0 0 0 0 0 0 0 0
SEROJA 2 0 0 0 0 0 0 0 0
4 WAY TAWAR SEROJA 3 0 0 0 0 0 0 0 0
DAHLIA 1 0 0 0 0 0 0 0 0
DAHLIA 2 0 0 0 0 0 0 0 0
DAHLIA 3 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANG AGUNG DAHLIA 4 0 0 0 0 0 0 0 0
6 GUNUNG CAHYA TULIP 6 0 0 0 0 0 0 0 0
MELATI 1 0 0 0 0 0 0 0 0
MELATI 2 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PAKUAN RATU MELATI 3 0 0 0 0 0 0 0 0
FLAMBOYAN 1 0 0 0 0 0 0 0 0
FLAMBOYAN 2 0 0 0 0 0 0 0 0
8 NEGARA SAKTI FLAMBOYAN 3 0 0 0 0 0 0 0 0
SEKAR TANJUNG 1 0 0 0 0 0 0 0 0
9 TANJUNG RATU SEKAR TANJUNG 2 0 0 0 0 0 0 0 0
SERAI SERUMPUN 1 0 0 0 0 0 0 0 0
SERAI SERUMPUN 2 0 0 0 0 0 0 0 0
10 GUNUNG WARAS
10 GUNUNG WARAS SERAI SERUMPUN 3 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pakuan Ratu, 31 Maret 2019

Kepala Puskesmas Petugas Program Gizi

JUSMAN,SKM Septian Rini, Amd.Keb

NIP. 19680929 199003 1005
TAHUNAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN KASUS GIZI BURUK

Jumlah Kasus Gizi TotalBuruk,

Kasus Gizi
Buruk,
Nama Jumlah Kasus Balita Total kasus mendapat persentase
mendapat
No Nama Posyandu Gizi buruk (kumulatif perawatan mendapat
Desa/Kelurahan perawatan
ditemukan bulan ini sampai bulan ini) pertama (kumulatif perawatan
kali di sampai bulan
bulan ini ini)

BETIK HATI 1 0 0 0 0 0
NEGARA RATU
1 BETIK HATI 2 0 0 0 0 0
SANDORA 1 0 0 0 0 0
RUMBIH
2 SANDORA 2 0 0 0 0 0
3 NEGARA TAMA KASIH IBU 0 0 0 0 0
SEROJA 1 0 0 0 0 0
WAY TAWAR SEROJA 2 0 0 0 0 0
4 SEROJA 3 0 0 0 0 0
DAHLIA 1 0 0 0 0 0

KARANG AGUNG DAHLIA 2 0 0 0 0 0

DAHLIA 3 0 0 0 0 0
5 DAHLIA 4 0 0 0 0 0
6 GUNUNG CAHYA TULIP 0 0 0 0 0
MELATI 1 0 0 0 0 0
PAKUAN RATU MELATI 2 0 0 0 0 0
7 MELATI 3 0 0 0 0 0
FLAMBOYAN 1 0 0 0 0 0
NEGARA SAKTI FLAMBOYAN 2 0 0 0 0 0
8
Jumlah kasus Jumlah kasus
membaik di meninggal
bulan ini dibulan ini

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0