Lampiran 3

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BARU Pas Foto

MAPASADHA ANGKATAN XXXVI SHIO MONYET 2015 3x4 Warna

Nama Lengkap : .................................................................................................

Nama Panggilan : .................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Alamat asal : .................................................................................................
Alamat di Yogyakarta : .................................................................................................
No. Telp/ HP : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Fak / Prodi / Jur / NIM : .................................................................................................
Gol. Darah : .................................................................................................
Penyakit yg pernah/sedang diderita : .................................................................................................
Nama Orangtua : .................................................................................................
Alamat Orangtua : .................................................................................................
No. Telp./ HP Orangtua : .................................................................................................
Pekerjaan Orangtua : .................................................................................................

1. Pengalaman berorganisasi (kepanitiaan, ekstrakurikuler, dll)?

2. Pengalaman di bidang kepecintaalaman (camping, naik gunung, arung jeram, penelusuran

goa, panjat tebing, dsb)?

3. Kenapa anda ingin menjadi Mahasiswa Pecinta Alam?

4. Apakah yang akan anda lakukan untuk Organisasi Pecinta Alam seandainya anda menjadi
anggota?

Dengan ini saya menyatakan, bahwa formulir pendaftaran ini saya isi dengan sungguh-sungguh
untuk menjadi Anggota Baru Mapasadha Angkatan XXXVI Shio Monyet 2015, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan akan mematuhi segala peraturan yang telah ditentukan.

Yogyakarta,…………………….2015
Hormat saya,

(………………………………………..)
*** sertakan fotokopi KTM atau slip pembayaran UKT dan Surat Keterangan Dokter dari klinik Sanata Dharma saat
mengembalikan formulir ini.