Contoh Format Laporan Kejadian

KOP KESATUAN

POLTEKKES KEMENKES MANADO

Demi Keadilan

LAPORAN KEJADIAN

Nomor: LK 18/PPNSLH/09/2016

Pelapor

Nama : Imam Budi Setiawan

Tempat/tgl Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan :

Alamat :

No. KTP :

Telp/Fax :

E-mail :

Terlapor

Nama :

Tempat/tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :
Telp/Fax :

E-mail :

Saksi

1. Nama :
Alamat :
2.
3. Nama :
Alamat :
4. Nama :
Alamat :
Demi Keadilan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

TERSANGKA

………. Pada hari ini,senin tanggal 03 oktober tahun 2016, pukul 15.00 WIB, saya
Imam Budi Setiawan
NIP 712456 Penyidik PPSNLH pada kantor ,berdasarkan surat perintah pemeriksaan
terhadap ses
Lingkung eorang laki-laki yang belum saya kenal, mengaku bernama
Ersandi Fajar
………. Lahir di Makassar pada tanggal 12 Agustus tahun 1976
Kewarganegaraan Indonesia, Alamat Jl. Melati No.10 Wawolulu Makassar.
………. Ia di dengar keterangannya sebagai tersangka tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengolahan lingkungan hidup berupa Pembuangan Limbah B3 Tanpa Izin sebagaimana di
maksud dalam pasal 102 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan Dan
Pengolahan an Hidup, sehybungan dengan laporan kejadian Nomor: LK /PPNSLH/ /2016
tanggal

………. Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, yang di periksa menjawab dan memberikan
keterangan sebagai berikut :

PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah Saudara pada hari ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani?
…. 1. Ya, pada hari ini saya dalam keadaan sehat
2. Pada hari ini saudara diperiksa sebagai tersangka dalam perkara Pembuangan Limbah B3
Tanpa Izin pada tanggal apakah saudara bersedia dan dapat memberikan keterangan dalam
pemeriksaan ini ?
…. 2. Ya, saya bersedia dan dapat memberikan keterangan dalam pemeriksaan ini
3. Apakah saudara telah menunjuk atau memilih penasehat hokum untuk mendampingi saudara
dalam pemeriksaan ini ?
…. 3. Dalam pemeriksaan ini saya tidak di damping oleh penasehat hukum dan akan saya
hadapi sendiri
4.