STUDI KLINIS

Terapi Hipotermia pada Asfiksia Neonatus: Pengalaman dari Unit

Perawatan Intensif Neonatal di Rumah Sakit Universitas Marrakesh

FMR Maoulainine,1,2 M. Elbaz,1 S. Elfaiq,1 G. Boufrioua,1 FZ Elalouani,1 M.

Barkane,1 dan Nadia El Idrissi Slitine1,2
1
Unit Perawatan Intensif Natalatal, Rumah Sakit Universitas Mohamed VI,
Marrakesh, Maroko
2
Unit Penelitian Kesehatan dan Pengembangan Anak, Fakultas Kedokteran dan
Farmasi, Universitas Cadi Ayyad, Marrakesh, Maroko
Korespondensi harus ditujukan kepada M. Elbaz; dr.meriemelbaz@gmail.com
Diterima 13 Desember 2016; Direvisi 2 Maret 2017; disetujui 16 Maret 2017;
Diterbitkan 8 Mei 2017
Editor Akademik: Samuel Menahem
Hak Cipta © 2017 F. M. R. Maoulainine et al. Ini adalah artikel akses terbuka
yang didistribusikan di bawah Lisensi Atribusi Creative Commons, yang
memungkinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media
apa pun, asalkan karya aslinya dikutip dengan benar.

Pendahuluan.
Hipotermia Terapeutik (TH) saat ini direkomendasikan untuk pegobatan
neonatus dengan ensefalopati hipoksik-iskemik (HIE). Protokol pengobatan ini
diterapkan di departemen kami sejak Juni 2012.Tujuan penelitian ini adalah untuk
melaporkan pengalaman pertama dengan pendinginan kepala di neonatus yang
mengalami sesak napas di Maroko. Pasien dan metode. Studi prospektif neonatus
yang dirawat dengan HIE dari 18 Juli 2012, hingga 15 Mei 2014, di Unit
Perawatan Intensif Natal (NICU) Universitas Rumah Sakit Mohamed VI. Hasil
penelitian dipelajari dengan membandingkan kelompok neonatus yang menerima
hipotermia dengan kelompok kontrol. Hasil. Tujuh puluh dua kasus neonatus
dengan asfiksia perinatal dirawat di unit. Menurut kriteria inklusi, 38 kasus
memenuhi syarat untuk penelitian ini. Hanya 19 kasus yang menerima protokol
hipotermia karena alasan berbeda; kedatangan di luar enam jam kehidupan adalah
penyebab utama terhitung 41%. Komplikasi asfiksia sebanding pada kedua
kelompok dengan hipertensi paru yang lebih besar pada kelompok kontrol. Tindak
lanjut jangka panjang kelompok protokol adalah normal pada hampir setengah
kasus. Kesimpulan. Pengalaman pertama kami dengan TH terkontrol mendukung
efek menguntungkan pada neonatus dengan HIE. Perawatan ini harus tersedia di
semua pusat yang terlibat dalam perawatan neonatal di Maroko.

1. Pendahuluan
HIE pada neonatus cukup bulan umum terjadi pada 1-3 neonatus untuk
1000 kelahiran hidup [1]. Konsekuensi langsung dan jangka panjang yang
ditimbulkan bisa serius. Hal ini bertanggung jawab atas kematian yang tinggi,
secara global, diperkirakan 23% dari 4 juta kematian neonatal tahunan [2, 3] dan
sumber kecacatan neurologis diperkirakan 25% menurut meta-analisis terbaru [4].
Hasil yang buruk ini sebenarnya terkait dengan kurangnya pengobatan
neuroprotektif yang efektif setelah asfiksia perinatal, yang pengelolaannya,
sampai saat ini, adalah terapi suportif.
Insiden HIE secara signifikan lebih tinggi di negara-negara berkembang
ini dapat menimbulkan biaya sosial dan ekonomi yang besar. Di Maroko, asfiksia
perinatal merupakan bagian besar dari kebijakan kesehatan masyarakat nasional;
ini adalah salah satu penyebab utama kematian perinatal tetapi kami tidak
memiliki data epidemiologi nasional yang dipublikasikan. Kejadian yang tinggi
ini terkait terutama dengan faktor sosial ekonomi: kurangnya tindak lanjut
kehamilan, kurangnya infrastruktur yang memadai, jarak geografis dari pusat
persalinan dan konsekuensi persalinan di rumah, tidak adanya struktur yang
disesuaikan dengan alur kelahiran neonatus, dan kurangnya kebijakan transportasi
neonatus.
TH pada seluruh tubuh atau pendinginan kepala selektif telah menjadi
terapi standar untuk HIE sedang-berat untuk mengurangi kerusakan neurologis.
Meta-analisis terbaru mendokumentasikan efektifitas TH pada bayi cukup bulan
dengan ensefalopati sedang hingga berat [5, 6]. Keamanan hipotermia terkontrol
saat ini telah terbukti. Tidak ada efek samping serius yang dilaporkan sampai saat
ini oleh penelitian terkontrol acak [7]. Karena manfaat klinis dari TH sudah
ditegakkan, hal tersebut dianggap sebagai standar perawatan di banyak negara
maju. Di Amerika Serikat, 50% dari unit perawatan intensif neonatal dilaporkan
untuk memberikan hipotermia terapeutik [8]. Di Eropa, hipotermia terapeutik
sudah diterapkan di beberapa negara juga, sebagian karena partisipasi pusat dalam
uji klinis [9-12]. Di Morocco, Rumah Sakit Universitas Mohamed VI adalah satu-
satunya pusat sampai saat ini (akhir 2015), untuk menerapkan TH untuk
pengobatan neonatus yang mengalami asfiksia dengan HIE [13]. Penelitian ini
bertujuan untuk menilai kelayakan menggunakan protokol di unit ini, untuk
mengidentifikasi masalah yang dihadapi dalam implementasinya, dan untuk
menilai hasil dari neonatus ini.

2. Populasi dan Metode

2.1. Populasi. Penelitian ini dilakukan di NICU di Rumah Sakit Universitas
Mohamed VI di Marrakesh, Maroko. Unit ini juga menerima anak-anak dari
seluruh Maroko selatan. Protokol hipotermia diimplementasikan pada Juni 2012.
38 neonatus dari 72 dirawat karena asfiksia neonatal di NICU dari 18 Juli
2012, hingga Mei 15, 2014, diikutsertakan dalam penelitian ini. Anak-anak ini
dibagi menjadi dua kelompok: kelompok pertama termasuk 19 bayi yang dirawat
dengan hipotermia (kelompok protokol) dan kelompok kontrol termasuk 19
neonatus dengan HIE tetapi tidak dapat menerima hipotermia.
2.2. Jenis Studi dan Pengumpulan Data. Studi ini adalah studi prospektif pada
neonatus yang lahir di rumah sakit Mohamed VI (inborn) dan neonatus yang
dirujuk dari rumah sakit lain (outborn). Data yang dikumpulkan dari file pasien,
menganalisis parameter demografi (usia kehamilan, kelahiran, dan jenis kelamin),
fitur perinatal-neonatal (asal neonatus, cara persalinan, kejadian intrapartum akut,
skor Apgar pada 1, 5, dan 10 menit, dan kebutuhan resusitasi neonatal), keparahan
HIE yang dinilai sebelum pendinginan (kriteria Sarnat dan Sarnat), keadaan yang
muncul (perdarahan, infeksi, komplikasi ginjal, dan kematian), dan hasil
pemeriksaan neurologis pada 6, 12, dan 18 bulan. Untuk bayi dalam kelompok
protokol kami telah mendaftarkan waktu inisiasi pendinginan setelah lahir,
pemantauan suhu dubur, efek samping, dan intervensi selama pendinginan.
2.3. Implementasi Protokol Hipotermia. Semua bayi dipilih dan dirawat sesuai
dengan protokol NICU lokal yang konsisten dengan yang direkomendasikan oleh
French Society of Neonatology [14, 15], Secara singkat, neonatus yang lahir
dengan usia ≥36 minggu dengan berat lahir> 1800 g memenuhi syarat untuk
perawatan jika mereka memiliki bukti asfiksia perinatal akut dan HIE sedang atau
berat menurut kriteria Sarnat dan Sarnat. Penilaian amplitude-integrated
electroencephalogram (aEEG) untuk temuan abnormal (seperti yang diusulkan
oleh Al Naqeeb et al.) [16] sebelum memulai pengobatan. Kriteria eksklusi adalah
retardasi pertumbuhan intrauterin berat dengan berat lahir kurang dari 1800 g,
anus imperforata, cedera kepala yang menyebabkan perdarahan intrakranial
mayor, dan anomali kromosom atau kongenital berat.
Pendinginan selektif kepala adalah protokol hipotermia yang digunakan
dalam pekerjaan ini dengan menggunakan peralatan khusus (COOL CAP
OLYMPIC). Hal itu harus dimulai sebelum usia enam jam. Tujuan dari
hipotermia selektif adalah untuk mencapai suhu dubur antara 34 dan 35oC selama
72 jam dari awal prosedur. Pada saat masuk, bayi yang baru lahir dipasang di
penghangat bayi yang tidak menyala kecuali bayi yang baru lahir memiliki suhu
kurang dari 34oC. Suhu rektal diperiksa setiap 15 menit sampai mendapatkan suhu
34oC. Hipotermia dilanjutkan selama 72 jam sementara suhu dubur diperiksa
setiap 2 jam dan pemeriksaan kulit dilakukan terus menerus. Setelah 72 jam
hipotermia, neonatus dihangatkan secara bertahap dari 0,2 menjadi 0,4oC per jam
(6 hingga 12 jam). Neonatus berada di bawah pemantauan terus menerus dengan
lingkup kardiopulmoner, pemantauan diuresis, pemantauan glukosa setiap 6
hingga 8 jam, dan pemantauan tekanan darah setiap 2 jam (setiap jam selama
pemanasan). Skrining biologis dekat dilakukan: panel kimia setiap hari, jumlah
darah lengkap, dan profil koagulasi.

2.4. Analisis statistik. Hasilnya dinyatakan sebagai jumlah dan persentase atau
dengan rata-rata. Analisis statistik dilakukan oleh SPSS 17. Perbedaan antara
kedua kelompok dipelajari baik dengan uji Mann-Whitney nonparametrik untuk
variabel kuantitatif atau dengan uji Chi2 atau Fisher untuk variabel kualitatif.
Perbedaan statistik dianggap signifikan jika 𝑃 <0,05.

3. Hasil
Setelah implementasi protokol dalam unit ini, 38 neonatus di antara 72
yang dirawat di rumah sakit dengan asfiksia neonatal memiliki indikasi TH dan
dimasukkan dalam penelitian. 34 sisanya dikeluarkan dari penelitian karena
mereka tidak memenuhi kriteria inklusi TH.
38 neonatus yang termasuk dalam penelitian dibagi menjadi dua
kelompok; masing-masing termasuk 19 neonatus: satu kelompok menerima
hipotermia dan yang lainnya adalah kelompok kontrol. Ada berbagai alasan
mengapa 19 bayi yang tidak didinginkan, terutama logistik: masuk lebih dari 6
jam kehidupan di 41%, kurangnya tempat di unit dan tidak tersedianya mesin
pendingin di 10%, masalah teknis di mesin di 15,7 %, dan kontraindikasi
pendinginan pada 10% (sefalohematoma luas, hipertensi arteri paru) dan 20%
karena diagnosis tidak dibuat lebih awal. Untuk kelompok kontrol, kami mencoba
mempertahankan hipotermia selama mungkin, tetapi sulit untuk mempertahankan
suhu di bawah 34oC untuk waktu yang lama, sehingga mereka diperlakukan dalam
suhu normal.
3.1. Karakteristik Populasi. Karakteristik ibu dan neonatus (Tabel 1 dan 2) adalah
serupa pada kedua kelompok. Asfiksia neonatal diduga ketika denyut jantung
janin abnormal (bradikardia dan deselerasi) pada kedua kelompok. Skor Apgar
lebih rendah dari 5 pada 5 menit kehidupan pada semua neonatus dari kelompok
kontrol dan 17 pada kelompok protokol. Populasi yang diteliti terdiri dari
neonatus eutrofik jangka penuh, sebagian besar inborn. HIE diklasifikasikan
sebagai Sarnat 2 di setengah dari kasus pada kedua kelompok dan menunjukkan
kriteria elektroensefalografi yang berat (Tabel 2).
3.2. Penilaian Protokol. Orang tua atau pengasuh bayi yang mengalami asfiksia
diinformasikan tentang manfaat penting TH dalam HIE. Namun, persetujuan
tertulis tidak wajib untuk memulai pengobatan di lembaga ini karena pendinginan
dianggap sebagai standar perawatan. Neonatus dirawat di unit di 3,4 ± 4,6 jam
kehidupan. Awal prosedur adalah 3,3 ± 1 jam dari awal kehidupan. Suhu rektum
rata-rata saat masuk adalah 33,4 ± 0,6oC. Di antara semua pembacaan suhu, suhu
rektal di bawah 33oC tercatat 10 kali termasuk 2 kali pada anak yang sama;
selama hipotermia berlebihan ini, waktu rata-rata untuk menstabilkan suhu lebih
dari 33,8oC adalah 120 menit.
3.3. Toleransi Hipotermia Selektif. Penyakit neonatal yang terkait dengan HIE
serupa antara kedua kelompok kecuali untuk hipertensi arteri pulmonal yang
secara paradoks lebih umum pada kelompok kontrol (Tabel 3). Tidak ada
perbedaan signifikan secara statistik yang diamati untuk gangguan perdarahan.
Bradikardia kurang dari 90 denyut per menit tercatat pada kelompok protokol
yang dianggap sebagai efek fisiologis hipotermia. Seorang bayi yang baru lahir
dari kelompok protokol telah menunjukkan deformasi kepala yang dilaporkan
sebagai efek samping dari terapi pendinginan kepala.
3.4. Evolusi Neonatus. Durasi rata-rata rawat inap lebih lama pada kelompok
protokol. Tujuh anak meninggal pada kelompok kontrol dibandingkan 3 pada
kelompok protokol (Tabel 4). Kehilangan pandangan lebih penting pada
kelompok kontrol 41% berbanding 15% pada kelompok protokol; tingkat tindak
lanjut pada usia 18 bulan adalah 81% pada kelompok protokol dibandingkan 58%
pada kelompok kontrol. 56% dari kelompok protokol memiliki pemeriksaan
neurologis normal pada usia 18 bulan, 20% menunjukkan kelainan neurologis
yang berbeda (Tabel 5), dan kami mencatat satu kasus kematian pada usia 16
bulan yang disebabkan oleh status epilepticus.

4. Diskusi
Dalam penelitian ini, kami menyajikan pengalaman kami dengan TH yang
dilakukan untuk manajemen asfiksia neonatus asfiksia dengan HIE sedang dan
berat, terutama setelah hasil penelitian terkontrol acak besar yang telah
menunjukkan efek menguntungkan dari hipotermia terkontrol pada kelangsungan
hidup dan hasil neurologis jangka panjang untuk neonatus yang menderita HIE
menggunakan hipotermia selektif [17, 18] atau pendinginan seluruh tubuh [10, 19-
21]. Hasil kami menggembirakan sehubungan dengan kelayakan dan keamanan
pendinginan kepala dan efek menguntungkan dalam hal kelangsungan hidup dan
hasil perkembangan saraf.
 Ada dua metode pendinginan utama: pendinginan kepala selektif dan
pendinginan total tubuh. Tidak ada keunggulan dari kedua modalitas yang
didukung oleh bukti yang ada [6, 22, 23]. Namun, pendinginan selektif dikaitkan
dengan gradien besar suhu intraserebral. Perbedaan suhu diukur pada kedalaman 2
cm dari permukaan kortikal biasanya 1,3 ± 1,1oC; mencapai 7,5 ± 3,5oC selama
pendinginan selektif. Distribusi suhu intracerebral lebih homogen dalam kasus
pendinginan total tubuh (area kortikal dan gradien otak dalam adalah 1,5 ± 1,2oC
pada awal dan 1,1 ± 0,9oC selama pendinginan tubuh) [24, 25]. Dalam penelitian
ini, kami menggunakan pendingin kepala selektif untuk hipotermia.
Efek neuroprotektif terbaik diperoleh jika pengobatan dimulai sebelum 6
jam kehidupan seperti yang ditunjukkan dalam penelitian pada hewan, ketika
masih ada "jendela terapeutik" di mana cedera saraf sekunder dapat dicegah atau
dikurangi dengan pendinginan otak [26, 27]. Bahkan mendinginkan bayi sebelum
usia 3 jam disarankan oleh Thoresen et al. untuk mendapatkan efek neuroprotektif
yang optimal [28] dan dalam studi TOBY, hipotermia lebih efektif pada anak
yang diobati selama empat jam pertama setelah lahir [20]. Waktu rata-rata untuk
memulai hipotermia adalah 3,3 ± 1 jam dalam penelitian ini.
Kebutuhan untuk memulai hipotermia sebelum 6 jam kehidupan telah
menjadi batasan utama dalam penelitian ini karena 41% neonatus yang dirujuk di
pusat ini datang terlambat, yang menjelaskan alasan mengapa sebagian besar
neonatus baru lahir yang didinginkan dan yang termasuk dalam penelitian ini
adalah bawaan lahir. Masalah ini telah dibahas dalam penelitian lain yang
menganalisis kelayakan hipotermia di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah [29] di mana jangka waktu terapeutik untuk mengelola pendinginan
yang menguntungkan mungkin telah berlalu, karena keterlambatan penerimaan
rumah sakit, persalinan berkepanjangan atau terhambat, dan kurangnya fasilitas
transportasi neonatal. Oleh karena itu tampaknya perlu untuk meningkatkan difusi
protokol ini dalam jaringan perinatal dengan mempromosikan kebijakan transfer
cepat ke pusat-pusat neonatus tingkat III dengan HIE.
Memulai protokol hipotermia sebelum 6 jam kehidupan mengasumsikan
penilaian cepat dari keparahan HIE dan oleh karena itu pengenalan awal keadaan
anoksik-iskemik. Penilaian klinis yang teliti dan berulang (setiap 1-2 jam selama 6
jam pertama) diperlukan bagi pasien ini untuk menentukan stadium HIE dan jika
tahap HIE berlanjut dari tahap I ke II terapi hipotermia harus segera dimulai.
Rekomendasi persatuan neonatal dibuat untuk efek ini [14, 15], untuk
membimbing praktisi dalam pengenalan yang lebih baik dari diagnosis HIE dan
tingkat keparahannya. Namun, pemeriksaan neurologis terperinci pada neonatus
yang mengalami asfiksia sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh Sarnat dan
Sarnat, awalnya dalam 48 jam pertama kehidupan [30], mungkin rusak dalam
beberapa keadaan penilaian mendesak seperti neonatus yang sakit atau tenang.
Olsen et al. menyarankan penilaian neurologis yang diulang setiap jam pada
neonatus dengan asfiksia perinatal dan memulai pendinginan jika pasien
mengalami 3 dari 6 temuan neurologis [31]. EEG atau aEEG klasik tidak hanya
dapat mengkonfirmasi keparahan HIE dan memantau kejang subklinis, tetapi juga
mengarahkan diagnostik. Kombinasi kriteria klinis dan elektrofisiologis
tampaknya merupakan metode yang paling efisien untuk mengkonfirmasi
ensefalopati (spesifisitas 94%, nilai prediksi positif 85%, dan nilai prediksi negatif
92%) [32]. Di unit kami protokol tertulis digunakan oleh praktisi yang
menjelaskan kriteria diagnosis dengan jelas, namun 20% neonatus salah
didiagnosis karena gambaran klinis tidak langsung dari awal.
Uji klinis dan laboratorium yang cermat sangat penting pada neonatus
dengan HIE terlepas dari cara perawatannya, tetapi TH membutuhkan parameter
tambahan untuk dipantau selama perawatan seperti kateterisasi arteri dan vena
umbilikal untuk pengambilan darah dan kateterisasi urin untuk pengukuran
jumlah urin. Diperlukan pemantauan penuh termasuk detak jantung, laju
pernapasan, tekanan darah, suhu inti, dan SaO2. Suhu inti dicatat oleh probe
kerongkongan atau rektum. Pengukuran suhu aksila telah dilaporkan untuk
memberikan data variabel dan, oleh karena itu, tidak boleh lebih disukai daripada
metode pengukuran suhu inti [33]. Pemantauan terus menerus suhu inti dalam
penelitian ini berasal dari pemeriksaan dubur.
Protokol pendingin kepala memerlukan peralatan khusus; keadaan
hipotermia diperoleh dengan menggunakan topi khusus dengan air dingin yang
bersirkulasi dan ditempatkan di kepala neonatus. Semua neonatus dari kelompok
protokol sudah hipotermik saat masuk dengan suhu rektum rata-rata 33,4 ± 0,6oC.
Kami melaporkan kesulitan mempertahankan suhu antara 34 dan 35oC berusaha
tidak melebihi target suhu 35oC. Beberapa episode hipotermia di bawah 33oC
tercatat dua kali dalam 8 neonatus, kadang-kadang mencapai hingga 32oC;
kadang-kadang diperlukan untuk menghentikan hipotermia dengan melepas tutup
pendingin; butuh hampir dua jam dari tim medis yang hadir untuk mencapai suhu
34∘C. Dalam sebagian besar waktu suhu yang diinginkan dipertahankan secara
manual dengan mengubah suhu tutup atau suhu lingkungan. Untuk mencapai dan
mempertahankan hipotermia diperlukan perawat perhatian dan kewaspadaan
konstan untuk memastikan bahwa suhu tetap dalam kisaran yang ditentukan. Hal
ini adalah hambatan utama dalam TH; karena melibatkan biaya pekerjaan yang
signifikan bagi tim medis dan paramedis yang jumlahnya tidak mencukupi.
Kurangnya sumber daya manusia dapat mengalihkan dari merawat bayi lain
dengan prognosis yang lebih baik.
Pemantauan suhu inti harus dilanjutkan selama beberapa jam setelah
normotermia untuk menghindari penghangatan berlebihan [34].
Efek samping yang terkait dengan asfiksia perinatal adalah serupa untuk
kedua kelompok; kami mengamati tingkat rendah dalam hipertensi arteri paru
pada kelompok protokol dibandingkan dengan kelompok kontrol yang
bertentangan dengan data literatur [35]. Pada kedua kelompok, tidak ada
perbedaan dalam cedera ginjal; meskipun studi Roka 'et al. [36] mengemukakan
efek menguntungkan dari hipotermia pada organ lain seperti ginjal dan hati
dengan mengurangi lisis sel sekunder akibat serangan iskemikanoksik, efek
perlindungan ginjal ini bahkan ditemukan dalam karya yang diterbitkan oleh
Delnard et al. [37] di mana mereka mencatat penurunan signifikan dalam tingkat
gagal ginjal sementara pada anak-anak yang diobati.
Lama rawat inap di rumah sakit lebih lama dalam kelompok protokol yang
juga ditemukan dalam studi acak Shankaran et al. [19]Hal ini bisa dijelaskan
dengan terjadinya infeksi neonatal. Perburukan infeksi neonatal adalah perhatian
utama terapi pendinginan di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah
terkait dengan literatur yang luas tentang hubungan peningkatan mortalitas
dengan hipotermia, dan potensi memburuknya sepsis dengan pendinginan,
bagaimanapun, dilaporkan [29, 38]. Fakta ini tidak dapat disimpulkan secara pasti
dalam metaanalisis tentang keamanan dan kemanjuran terapi pendinginan di
negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah [39].
Hampir semua neonatus yang didiagnosis dengan HIE diberikan
pengobatan antibiotik empiris jika etiologi asfiksia tidak jelas. Oleh karena itu,
hipotermia diketahui menyebabkan beberapa derajat imunosupresi dengan
penurunan jumlah dan gangguan fungsi leukosit [40, 41], seperti yang juga
dilaporkan dalam meta-analisis Cochrane terbaru [7].
Kami memiliki tingkat tindak lanjut neonatus yang lebih tinggi pada
kelompok pendingin dibandingkan dengan kelompok kontrol, mencapai 80%.
Dalam kelompok noncooling, kami memiliki tingkat kehilangan pengamatan yang
tinggi; akibat kemungkinan peningkatan perbaikan status mereka. Penurunan
signifikan dalam tingkat kematian dan morbiditas neurologis pada usia 18 bulan
pada anak-anak yang memiliki HIE sedang atau berat ditemukan pada neonatus
dari kelompok protokol.
Batasan penelitian ini adalah jumlah kecil dari sampel neonatus yang
dimasukkan dalam penelitian. Namun, data yang disajikan di sini berasal dari
pusat tunggal dan, oleh karena itu, hanya sejumlah terbatas neonatus yang dapat
dinilai dalam waktu yang relatif singkat, terutama yang berkaitan dengan hasil
jangka panjang. Di sisi lain, analisis hasil memungkinkan deteksi parameter klinis
penting yang dapat memungkinkan peningkatan lebih lanjut dalam implementasi
klinis dari pendekatan terapi baru ini. Studi lebih lanjut dengan populasi yang
lebih besar serta pelatihan tim medis diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil ini.

5. Kesimpulan
Implementasi ini menghadapi banyak masalah di Maroko. Generalisasi
praktik ini perlu dipandu oleh protokol standar. Protokol lokal harus
dikembangkan berdasarkan pengalaman internasional yang ada yang disesuaikan
dengan konteks lokal. Mengembangkan program pelatihan, meningkatkan
infrastruktur termasuk transportasi neonatal, dan memberikan sumber daya
manusia wajib untuk menjamin keberhasilan hipotermia di Maroko.
Konflik Kepentingan
Para penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan mengenai
publikasi makalah ini.