LAPORAN INDIVIDU

RESUME KEPERAWATAN
PERIODE 20 – 25 MEI 2019

Disusun untuk Memenuhi Syarat Penugasan Individu Departemen Keperawatan Medikal

di CVCU RSUD dr Saiful Anwar Malang

Disusun Oleh:
AGUS TRIONO
NIM. 180070300011043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. D Hari/tanggal : Senin / 20 Mei 2019

Nomer Rekam Medis: 1348xxxxx Diagnosa Medis: NSTEMI + Pneumonia

Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi

Anak klien ֊ Pasien bedrest, Hipertermia NOC: Thermoregulasi 08.00 Memantau TTV: S: Anak klien mengatakan, “Ayah
mengatakan, ֊ GCS: on sedasi berhubungan Indikator 1 2 3 4 5 - TD: 140/80 mmHg saya teraba masih panas, tapi
“Ayah saya 1 ֊ Terpasang dengan 1. Peningkatan - Nadi: 108x/menit sudah tidak seperti yang tadi”.
minggu chateter dengan penyakit suhu tubuh - Suhu: 38,80C
sebelum output urine 50 ditandai 2. Warna kulit - RR: 22x/menit O:
masuk RS cc. peningkatan dan akral Klien tersedasi teraba hangat dan
batuk-batuk, ֊ Kulit kemerahan suhu tubuh 08.00 Memonitor warna mukosa bibir tidak kering
dan badan ֊ Akral hangat NIC: Perawatan Demam kulit - TD: 140/80 mmHg
teraba ֊ Tanda vital: Untuk Pasien: - Nadi: 108x/menit
sangat - TD: 140/90 1. Pantau suhu tubuh dan tanda- 08.30 Memonitor - Suhu: 38,80C
panas, mmHg tanda vital lainnya kelancaran infus dan - RR: 22x/menit
kemudian - Nadi: 98 x/mnt 2. Monitor warna kulit dan suhu memberikan makan
saya bawa - Suhu: 39.2 ⁰C 3. Monitor asupan dan keluaran minum lewat sonde, NOC: Termoregulasi
ke IGD - RR: 23 x/mnt cairan serta mencatat ouput Skor
Indikator
RSSA.” - SPO2: 95% 4. Dorong konsumsi cairan lewat klien Awl Tgt Akr
NGT 1. Peningkatan 3 5 4
֊ Penunjang: 5. Mandikan pasien dengan spons 09.00 Melakukan suhu tubuh
- Leukosit hangat atau dengan metode kolaborasi 2. Warna kulit 2 5 3
22.000 pendinginan eksternal (kompres) memberikan dan akral
6. Lembabkan mukosa bibir antipiretik:
Paracetamol infus A: Hipertermi belum teratasi
Kolaboratif 500 mg P: Lanjutkan intervensi
1. Pemberian antipiretik (NIC: Perawatan Demam)
(Paracetamol infus) 12.00 Mengukur TTV:
- TD: 140/80 mmHg
- Nadi: 108x/menit
- Suhu: 38,80C
- RR: 22x/menit
Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi
-  Saat gelisah, Ketidak Setelah dilakukan tindakan 14.30 Mengauskultasi S: -
suara nafas efektifan keperawatan selama 1x 8 jam klien suara nafas: Ronchi O:
terdengar suara bersihan menunjukkan: masih terdengar di  Klien tampak dalam posisi
grok-grok jalan nafas kedua lapang paru semifowler dan keluarga
 RR: 26x/menit
berhubung mempertahankan posisi tersebut.
 N: 98x/menit
 T: 38oC an dengan 15.00 Membantu  Ronchi masih terdengar di kedua
 Nafas terlihat mucus yang memposisikan lapang paru,
berat berlebih semifowler  Tidak terdapat dyspnea
 Tampak banyak  Tidak terdapat retraksi dada
secret keluar 15.30 Memberikan  TTV:
dari mulut klien antibiotik - Nadi: 98 x/mnt
 Ronchi:
- Ceftriaxon 1 g - Suhu: 37,6 ⁰C
+ +
- Ranitidin 100 mg - RR: 22 x/mnt
+ +
- Piracetam 350 mg
- -
 Hasil foto thorax
17.00 Memberikan
menunjukkan NIC: Manajemen Jalan nafas nebulizer dengan
adanya 1. Posisikan pasien untuk combivent
Pneumonia memaksimalkan ventilasi (semi-
fowler) 18.00 Melakukan fisioterapi
2. Lakukan fisioterapi dada sesuai dada
kondisi klien
3. Gunakan teknik yang 20.00 Mengukur tanda vital:
menyenangkan untuk memotivasi - Nadi: 98 x/mnt
bernafas dalam kepada klien - Suhu: 37,6 ⁰C
4. Auskultasi suara nafas - RR: 22 x/mnt A:
5. Kolaboratif Pemberian antibiotik
- Ketidakefektifan Bersihan Jalan
dan pemberian obat nebulizer
Nafas belum teratasi
6. Posisikan status pernafasan dan
P:
oksigenasi sebagaimana
- Lanjutkan intervensi
kebutuhan klien
(NIC: Manajemen jalan nafas)
7. Pantau tanda-tanda vital.

Mahasiswa

AGUS TRIONO
180070300011043
 RESUME KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S Hari/tanggal : Selasa / 21 Mei 2019
Nomer Rekam Medis : 182xxxx Diagnosa Medis : ADHF + Syok Cardiogenik

Subjektiv Objektiv Analisa Planning Implementasi Evaluasi

- - Respiratori on Penurunan NOC: Cardiac Pump Effectiveness 08.00 Mengevaluasi nyeri S: -
ventilator O2 curah jantung Indikator 1 2 3 4 5 dada dengan CPOT
mode BiPAP 1. Tekanan Critical Care Pain
FiO2 5-%, darah Observation Tool () O:
PEEP 6, 2. Sesak TTV Klien:
RR saat 08.00 Menjaga kepatenan - TD: 110/80 mmHg
TTV: istirahat jalan nafas - RR: 22/menit
- TD: 90/60 3. Angina - N: 100x/menit
- N : 98x/m 09.00 Menyiapkan peralatan - S: 36.70C
- Infus Drip NE NIC: Cardiac Care: Acute oksigen dan - SpO2: 96% dengan respiratori
0,05 (0,8 1. Evaluasi nyeri dada dengan persiapkan juga sistem on ventilator O2 mode BiPAP
cc/jam) CPOT (Critical Care Pain humidifikasi
- Kesadaran: On Observation Tool)
sedasi 2. Intruksikan kepada klien untuk 09.30 Memonitor dosis aliran Skor
Indikator
- DC (+) Produksi melaporkan kejadian yang oksigen Awl Tgt Akr
urine 2000 penting terkait dengan 1. Tekanan 2 5 3
cc/hari ketidaknyamanan pada jantung 09.30 Memonitor posisi alat darah
- Makan minum dan dada pemberi oksigen 2. Sesak 2 5 3
by NGT 3. Monitor kecepatan dan ritme saat
- Imobiliasi / jantung 09.45 Memonitor efektifan istirahat
restrain kedua 4. Kurangi stimulus ruangan, pemberian terapi 3. Angina 2 5 2
ekstremitas dengan membatasi pengunjung oksigen (seperti
- Akral dingin dan menutup gorden dengan pulse oximetry)
- CRT <3 detik 5. Jaga kondisi lingkungan yang A: Penurunan curah jantung
kondusif untuk istirahat 09.50 Memonitor teratasi sebagian
6. Kolaborasi pemberian terapi kemampuan klien akan
medis: infus Ns dan toleransi tidak P: Lanjutkan intervensi
Norephineprin 0,05 mg memakai oksigen saat (NIC: Cardiac Care: Acute &
makan Oxygen Theraphy )
NIC: Oxygen Theraphy 09.55
1. Jaga kepatenan jalan nafas / Memonitor tanda dan
ETT gejala keracunan
2. Siapkan peralatan oksigen oksigen
dan persiapkan juga sistem 09.56
humidifikasi Memonitor kecepatan
3. Monitor dosis aliran oksigen dan ritme jantung
 Subjektiv Objektiv Analisa Planning Implementasi Evaluasi
4. Monitor posisi alat pemberi 09.57
oksigen Mengurangi stimulus
5. Monitor efektifan pemberian ruangan, dengan
terapi oksigen (seperti dengan membatasi pengunjung
pulse oximetry) dan menutup gorden
6. Monitor kemampuan klien
akan toleransi tidak memakai Menjaga kondisi
oksigen saat makan lingkungan yang
7. Monitor tanda dan gejala kondusif untuk istirahat
keracunan oksigen 10.00
Memberikan terapi
medis: amlodipine
10mg dan furosemide
0.5 cc.jam

Keluarga - Tidak ada Risiko NOC: Blood Glucose Level 08.00 - Memonitor glukosa S: -
mengatakan keringat dingin ketidakstabilan darah tanda dan
klien glukosa darah Indikator 1 2 3 4 5 gejala hiperglikemia
memang - GDS : 450 ditandai dengan 1. Gula O:
memiliki mg/dL hiperglikemia darah 08.00 - Monitor keton dalam - GDS: 213 mg/dL
riwayat gula 2. Glukosa urin sesuai indikasi
darah tinggi Tanda Vital dalam Hasil lab Urine:
sejak lama, - TD: 160/78 urine 08.00 - Mempersiapkan - Glukosa : +3
dan tidak mmHg 3. Keton terapi insulin sesuai - Keton: +2
rutin untuk - Suhu: 38.1 ⁰C dalam resep
kontrol - RR: 25 x/menit urine
- Nadi: 09.00 - Memotivasi klien Indikator Skor
118x/menit NIC: Manajemen hiperglikemia untuk minum Awl Tgt Akr
1. Monitor glukosa darah 1. Gula 2 5 4
Hasil lab Urine: 2. Monitor tanda dan gejala 09.30 - Mengdentifikasi darah
- Glukosa : +3 hiperglikemia penyebab 2. Glukosa 2 5 2
- Keton: +2 3. Monitor keton dalam urin hiperglikemia dalam
sesuai indikasi urine 2 5 2
4. Pesriapkan terapi insulin 09.35 - Anitisipasi situasi 3. Keton
sesuai resep dimana kebutuhan dalam
5. Motivasi klien untuk minum insulin akan urine
6. Identifikasi penyebab meningkat
hiperglikemia A: Masalah belum teratasi
11.00 - Mengintruksikan
kepada pasien dalam
Subjektiv Objektiv Analisa Planning Implementasi Evaluasi
7. Anitisipasi situasi dimana pencegahan, Risiko ketidakstabilan glukosa
kebutuhan insulin akan mengenali, dan darah ditandai dengan
meningkat memanajemen hiperglikemia
8. Intruksikan kepada pasien hiperglikemia
dalam pencegahan, P: Lanjutkan intervensi
mengenali, dan 12.00 Memberikan (NIC: manajemen hiperglikemia)
memanajemen pendapingan dalam
hiperglikemia penambahan terapi
9. Motivasi klien untuk untuk mencegah dan
memonitor gula darah mengatasi hiperhlikemi
sendiri saat sudah di rumah semisal menaikkan
10. Berikan pendapingan dalam dosis insulin
penambahan terapi untuk
mencegah dan mengatasi
hiperhlikemi semisal
menaikkan dosis insulin

Mahasiswa,

AGUS TRIONO
180070300011043
 RESUME KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M Hari/tanggal : Selasa / 21 Mei 2019
Nomer Rekam Medis : 182xxxx Diagnosa Medis : Syok Cardiogenik

Subjektiv Objektiv Analisa Planning Implementasi Evaluasi

- S: - Hambatan NOC Status Pernafasan (Respiartory 08.00 Berkolaborasi S :-
O: ventilasi Status) dalam O:
- KU lemah, bed spontan pemberian - KU lemah, bed rest total
rest total Indikator 1 2 3 4 5 terapi melalui - Peningkatan penggunaan otot
- Px tersedasi 1. Frekuensi ventilator aksesorius
miloz respirasi 08.00 - Retraksi dinding dada (+)
Memastikan
- Cyanosis 2. Irama
alarm ventilator - Nafas dengan ETT + ventilator
- RR: 80x/menit pernafasan
aktif mode P-CMV FiO2 100% Rate
- SpO2: 90-92% 3. Kedalaman
- Peningkatan pernafasan 09.00 Memantau 60x/menit, P control 15
penggunaan normal keefektifan - SPO2: 90-92%
otot aksesoris 4. Tidak ada ventilasi - Suction, produksi kuning keruh
- Retraksi retraksi otot mekanik pada
dinding dada dada kondisi fisiologis NOC Status Pernafasan (Respiartory
(+) 5. Ekspansi dan psikologis Status)
- Nafas dengan dada simetris 09.30 pasien Skor
ETT + 6. Tidak terdapat Indikator
Memantau Awl Tgt Akr
ventilator penggunaan ֊ Frekuensi 2 5 3
adanya efek
mode P-CMV otot bantu respirasi
yang merugikan
FiO2 100%, napas ֊ Irama 2 5 3
dari ventilasi
Rate 7. Tidak pernafasan
mekanik:
60x/menit, P kesulitan ֊ Kedalaman 2 5 2
infeksi,
control 15 bernafas pernafasan
barotraumas,
menggunakan 09.30 normal
dan penurunan
ventilator ֊ Tidak ada 2 4 3
curah jantung
8. SaO2 dalam retraksi otot
batas normal Memantau efek dada
perubahan ֊ Ekspansi 3 4 3
Intervensi : ventilator dada simetris
NIC: Mechanical Ventilation terhadap ֊ Tidak terdapat 2 3 3
management : Invasive oksigenasi: penggunaan
1. Pastikan alarm ventilator aktif SpO2, SvO2, otot bantu
CO2, akhir-tidal, napas
Qsp/Qt serta 3 4 3
Subjektiv Objektiv Analisa Planning Implementasi Evaluasi
2. Konsultasikan dengan tenaga 09.45 respons ֊ Tidak
kesehatan lainnya dalam subjektif pasien kesulitan
pemilihan jenis ventilator bernafas
Menguskultasi
3. Berikan agens pelumpuh otot, menggunakan
suara napas,
sedative, dan analgesic narkotik, ventilator 2 4 3
catat area
jika diperlukan ֊ SaO2 dalam
penurunan atau
4. Pantau adanya kegagalan batas normal
ketiadaan
pernafasan yang akan terjadi
ventilasi dan
5. Pantau adanya penurunan volume 09.50
adanya suara A: Hambatan ventilasi spontan
ekshalasi dan peningkatan
napas
tekananinspirasi pada pasien
tambahan P: Lanjutkan intervensi
6. Pantau keefektifan ventilasi
mekanik pada kondisi fisiologis 09.55 ֊ Mechanical Ventilation
Melakukan
dan psikologispasien management : Invasive
higine mulut
7. Pantau adanya efek yang 09.56 secara rutin ֊ NIC: Oxygen Therapy
merugikan dari ventilasi mekanik :
Memantau
infeksi, barotraumas, dan
aliran liter
penurunan curah jantung
oksigen
8. Pantau efek perubahan ventilator
terhadap oksigenasi : GDA, SaO2, Secara berkala
SvO2, CO2, akhir-tidal, Qsp/Qt memeriksa
serta respons subjektif pasien perangkat
9. Pantau derajat pirau, kapasitas pengiriman
vital, Vd, VT, MVV, daya inspirasi, oksigen untuk
FEV1, dan kesiapan untuk memastikan
penyapihan dan ventilasi mekanik, 09.57 bahwa
sesuai protocol institusi konsentrasi
10. Auskultasi suara napas, catat area yang ditentukan
penurunan atau ketiadaan sedang
ventilasi dan adanya suara napas disampaikan
tambahan
11. Tentukan kebutuhan pengisapan Memantau
dengan mengauskultasi suara efektivitas terapi
ronki basah halus dan ronki basah oksigen
kasar di jalan nafas (misalnya, nadi
12. Lakukan higine mulut secara rutin oksimetri, KU)

NIC: Oxygen Therapy

Subjektiv Objektiv Analisa Planning Implementasi Evaluasi
1. Bersihkan mulut, hidung, dan
trakea sekresi, sesuai
2. Menjaga patensi jalan napas
3. Mengatur peralatan oksigen dan
mengelola melalui sistem,
dipanaskan dilembabkan
4. Administer oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
5. Memantau aliran liter oksigen
6. Memantau posisi perangkat
pengiriman oksigen
7. Secara berkala memeriksa
perangkat pengiriman oksigen
untuk memastikan bahwa
konsentrasi yang ditentukan
sedang disampaikan
8. Memantau efektivitas terapi
oksigen (misalnya, nadi oksimetri,
ABGs)
9. Mengubah perangkat pengiriman
oksigen dari masker untuk hidung
garpu saat makan, sebagai
ditoleransi
10. Amati tanda-tanda oksigen
diinduksi hipoventilasi
11. Memantau tanda-tanda
toksisitas oksigen dan
penyerapan atelektasis
12. Menyediakan oksigen ketika
pasien diangkut
13. Atur untuk penggunaan perangkat
oksigen yang memudahkan
mobilitas dan mengajarkan pasien
sesuai

Mahasiswa,

AGUS TRIONO
180070300011043