LAPORAN PENGADAAN DAN PENYERAHAN OBAT

MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

1. NAMA FASILITAS :
2. ALAMAT :
KODE POS :
3. NO IJIN FASILITAS :
4. BULAN :

Pemasuk
Nama obat mengadung Bentuk sediaan/
NO Stok awal
prekursor kekuatan TGL JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

`
Apoteker Penanggung Jawab

YUDHA GITA PRATAMA,S.Farm.,Apt

NO SIPA :
 APOTEK ADZKIA

Jl. Syeh Quro Ds. Krajan II RT.08 RW.03 Lemahabang

Apoteker: Yudha Gita Pratama S.Farm,
No. SIPA:

SURAT PESANAN

Nomor :

Kepada Yth:

Pimpinan P.B.F.......................
................................................
di - ​..........................................

Dengan hormat,

Bersama ini kami memesan obat sebagai berikut:

No. Nama Obat Satuan Jumlah Obat Keterangan

Demikian dan terima kasih atas perhatian Saudara.

Karawang, …………………………

(​Yudha Gita Pratama S.Farm, , Apt.​)

No. SIPA :
Rayon : Model N.9
No. S.P : Lembar ke 1/2/3/4/5

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
Jabatan : .............................................................
Alamat rumah : .............................................................

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama distributor : .............................................................

Alamat & No. Telp : .............................................................

Sebagai berikut : .............................................................

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan

A p o t i k​ ADZKIA

Karawang, ................20....

Pemesan

No. SIPA:
 Nama Sarana : APOTEK ADZKIA
Nomor SIA :
Alamat : Jl. Syeh Quro Ds. Krajan II RT.08 RW.03 Lemahabang Karawang
Telepon : Telp.

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
Alamat : .............................................................
Jabatan : .............................................................

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan : .............................................................
Alamat : .............................................................

Jenis Psikotropika sebagai berikut:

NO NAMA SEDIAAN JENIS SEDIAAN DOSIS/KEKUATAN JUMLAH PESANAN
SEDIAAN

Untuk keperluan Apotek :

Nama : APOTEK ADZKIA
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. 23 Karawang

Karawang, …………………….
Apoteker Pengelola Apotik

(​Yudha Gita Pratama S.Farm, , Apt​)

No.SIPA :