Anda di halaman 1dari 1

PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS PUSKESMAS LEMAHDUHUR

TAHUN 2019
NAMA ALAT : BULAN :
RUANG :

BULAN KE-
NO HAL YANG DI WAKTU KETERANGAN
PERHATIKAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 FUNGSI ALAT

TIAP BULAN

2 KEBERSIHAN

(√) KONDISI BAIK


(X) KONDISI TIDAK BAIK (DISERTAKAN PENJELASAN KONDISI) KARAWANG ……………………………20 ….
SETIAP PENGISISAN FUNGSI ALAT DI SERTAKAN PARAF DAN TANGGAL MONITORING

( )

Anda mungkin juga menyukai