FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR

DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : UPTD PUSKESMAS LEMAHDUHUR Kab / Kota : KARAWANG Untuk Permintaan bulan : Oktober 2019
Dibuat Oleh : YUDHA GITA PRATAMA, S. Farm., Apt
Nama RS Rujukan : RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Tanggal permintaan : 26 September 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mox Eto Cs PAS B6 INH CLF
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250 250 4 gr 50 300 100
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet kapsul sachet tablet Tab kap
1 Tn. Mintra awal = 66 kg 2.5 4 0 1 0 2 3 0 0 0 2 1
2 skr = 70 kg
3
4
5

Kebutuhan obat per hari a 2.5 4 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1

b=a x28 (oral)
Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x31 hari) 75 120 0 0 0 60 0 0 0 0 0 30
= a x 20 (injeksi)
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 300 480 0 0 0 240 0 0 0 0 0 120
Stok tersedia d 27.5 44 0 0 0 22 0 0 0 0 0 11
Jumlah obat yg diminta e=c-d 272.5 436 0 0 0 218 0 0 0 0 0 109
Pengembalian 93 63
Fasyankes Pemohon,
Kepala Puskesmas

dr. H. OCID SURYANA

NIP. 19640904 200701 1 004
 FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR
DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : UPTD PUSKESMAS LEMAHDUHUR Kab / Kota : KARAWANG Untuk Permintaan bulan : DESEMBER
Dibuat Oleh : NURLAELA NOVISARI
Nama RS Rujukan : RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Tanggal permintaan : 21 DESEMBER 2018

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mox Eto Cs PAS B6 INH CLF
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250 250 4 gr 50 300 100
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet kapsul sachet tablet Tab kap
1 Tn. Mintra awal = 66 kg 2.5 4 0 1 0 2 3 0 0 0 2 1
2 skr = 70 kg
3
4
5

Kebutuhan obat per hari a 2.5 4 0 1 0 2 3 0 0 0 2 1

b=a x28 (oral)
Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) 70 112 0 28 0 56 84 0 0 0 56 28
= a x 20 (injeksi)
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 280 448 0 112 0 224 336 0 0 0 224 112
Stok tersedia d 30 48 0 12 24 36 0 0 0 24 12
Jumlah obat yg diminta e=c-d 250 400 0 100 0 200 300 0 0 0 200 100

Fasyankes Pemohon,
Kepala Puskesmas

dr. H. OCID SURYANA

NIP. 19640904 200701 1 004