PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGSARI
Jln Raya Bojongsari No 28 Telp (0281) 6596981 Kode Pos 53362

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

No. 900 / / I /2011
Pada hari ini, Kamis tanggal dua belas Nopember tahun dua ribu sembilan
yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama :Sigit Tri Wibowo NIP. 19661028 198802 1 001
Jabatan : Ketua
Ketua
: Ketua Panitia
2. Nama :Sri Hartiningsih NIP. 19561210 199103 2 001
Jabatan :Sekretaris
3. Nama :Titin NIP. 19720911 200212 2 001
Jabatan : Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bojongsari tanggal 31 Januari 2011 No.
900/0 /I/2011 tentang perubahan ketiga atas lampiran keputusan Kepala puskesmas bojongsari
tentangg pembentukan dan penunjukan personil panitia pemeriksa barang dengan nilai anggaran 1 juta
s/d 50 juta pada puskesmas bojongsari kabupaten purbalingga tahun anggaran 2011, telah memeriksa
barang dengan teliti yang di serahkan oleh:
Nama :TRINO SUJARWO,SE
Pekerjaan :Manager SPBU.44.533.05
Alamat :Jln raya bobotsari Km 5 Bojongsari
Berdasarkan Surat perintah Kerja No / / tanggal 31 januari 2011 sebagai berikut
No Jenis Bahan Volume Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan
( Rp ) ( Rp )
1 Premium 1050 4500 4.725.000 @ 10 liter : 50 lembar
@ 2 liter : 306 lembar

Terbilang : Empat juta tujuh ratus dua puluh lima ribu rupiah

Dengan hasil pemeriksaan bahwa, pelaksanaan pengaadaan telah dilaksanakan dan pengiriman
barang berupa kupon telah mencaoai prestasi fisik 100 % dengan kondisi baik sesuai dengan Surat
Perintah Kerja.
Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/jasa Yang membuat Berita Acara

SPBU .44.533.05 Bojongsari
1. Sigit Tri wibowo SSit
NIP: 19661028 198802 1
001
TRISNO SUJARWO .SE
Manager 2. Sri Hartiningsih
NIP: 19561210 199103 2 001

3. Titin
NIP: 19720911 200212 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN
BELANJA MODAL PUKESMAS BOJONGSARI
SUMBER DANA APBD TAHUN 2011
Nomor : 024/ III/2011
Pada hari ini Kamis tanggal tiga puluh satu bulan Maret tahun dua ribu sebelas.yang bertanda tangan
di bawah ini :
1.DRG.TRI AGUSTINA A : Kepala Puskesmas Bojongsari
NIP.19730809 200312 Kabupaten Purbalingga selaku Pengguna Anggaran Kegiatan
2 002 Belanja Modal Pengadaan Sarana dan Prasarana Kantor
Kabupaten Purbalingga yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2.C.SUMARNI DS.SE : Kepala Dinas Pengelola Keuangan dan Kekayaan Daerah Kabupaten
NIP.1955029 198003 Purbalingga yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Purbalingga
2004 yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan
Barang Daerah dan Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 81 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penatausahaan Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun
Aggaran 2011 maka kedua belah pihak bersepakat megadakan serah terima hasil pelaksanaan Kegiatan
Belanja Modal yang dibiaya dari sumber dana APBD Tahun Anggaran 2011 dengan ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
dari PIHAK KESATU berupa :
NO Nama/Jenis Barang Volume/Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
1 Mesin Pemotong Rumput 1 Buah Rp.2.500.000 Rp.2.500.000
2 Etalase 1 Buah Rp 990.000 Rp 990.000
3 Papan Nama dan Data 1 Buah Rp.1.000.000 Rp.1.000.000
4 Meja Rapat 1 Buah Rp.1.000.000 Rp.1.000.000
Jumlah Rp.5.490.000

dalam keadaan baik dari hasil kegiatan Belanja Modal pada Puskesmas Bojongsari Kabupaten
Purbalingga yang dibiayai dengan sumber dana APBD Tahun Anggaran 2011
Pasal 2
Tujuan serah terima tersebut adalah agar barang tersebut dapat dimanfaatkansemaksimal mungkin
sesuai harapan pemerintah
Pasal 3
Sejak serah terima hasil pekerjaankegiatan Belanja Modal
Sebagaimana tersebut pada pasal 1 maka segala tanggung jawab penggunaan dan
pemanfaatannyamenjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
Pasal 4
Hasil pelaksanaan kegiatan sebagaimana tercantum pada pasal 3 di atas selanjutnya akan
diserahterimakan oleh PIHAK KEDUA kepada unit kerja yang berkompenten untuk dikelola dan
dimanfaatkan.
 Pasal 5
Berita Acara ini dibuat rangkap 4 (empat) ditutup dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

C.SUMARNI DS.SE DRG.TRI AGUSTINA A

NIP 1955029 198003 2 004 NIP.19730809 200312 2 002
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN
KEGIATAN BELANJA MODAL PUSKESMAS BOJONGSARI
SUMBER DANA APBD TAHUN 2011
Nomor : 024/ III /2011

Pada hari ini Kamis tanggal tiga puluh satu bulan Maret tahun dua ribu sebelas yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. C.SUMARNI DS,SE : Kepala Dinas Pengelola Keuangan dan Kekayaan Daerah
NIP. 1955029 198903 2 004 Kabupaten Purbalingga yang bertindak untuk dan atas
Nama Bupati Purbalingga yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
2. DRG.TRI AGUSTINA A : Kepala Puskesmas Bojongsari Kabupaten Purbalingga
Selaku pengguna barang yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Kegiatan Belanja Modal pada Puskesmas Bojongsari Nomor :
024/ tanggal 2011 maka kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan serah terima pengelolaan
kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :

NO Nama/Jenis Barang Volume/Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

1 Mesin Pemotong Rumput 1 Buah Rp.2.500.000 Rp.2.500.000
2 Etalase 1 Buah Rp 990.000 Rp 990.000
3 Papan Nama dan Data 1 Buah Rp.1.000.000 Rp.1.000.000
4 Meja Rapat 1 Buah Rp.1.000.000 Rp.1.000.000
Jumlah Rp.5.490.000

Dalam keadaan baik dari hasil pelaksanaan Kegiatan Belanja Modal

Untuk dikelola dan dimanfaatkan seoptimal mungkin dan dipelihara dengan sebaik-baiknya
Pasal 2
PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK KESATU berupa :

NO Nama/Jenis Barang Volume/Satua Harga Satuan Jumlah Harga

n
1 Mesin Pemotong Rumput 1 Buah Rp.2.500.000 Rp.2.500.000
2 Etalase 1 Buah Rp 990.000 Rp 990.000
3 Papan Nama dan Data 1 Buah Rp.1.000.000 Rp.1.000.000
4 Meja Rapat 1 Buah Rp.1.000.000 Rp.1.000.000
Jumlah Rp.5.490.000

Dalam keadaan baik dari hasil pelaksanaan Kegiatan Belanja Modal

Yang dibiayai dari sumber dana APBD Tahun Anggaran 2011 dan sanggup untuk mengelola dan
memanfaatkan seoptimal mungkin serta memelihara dengan sebaik-baiknya
Pasal 3
Sejak serah terima ini maka segala tanggung jawab pengelolaan,pemanfatan dan pemeliharaan barang
barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
Pasal 4
Berita Acara ini dibuat rangkap 4(empat) ditutup dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

C.SUMARNI DS.SE DRG.TRI AGUSTINA A

NIP 1955029 198003 2 004 NIP.19730809 200312 2 002