FORMULIR PENDAFTARAN

KOMPETISI PAPER NASIONAL

EXPLO SCIENCE 2017

1. Judul :
2. Universitas :
3. Identitas Ketua
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
Alamat :
No. telepon/HP :
Email :
4. Data Anggota 1
Nama Anggota :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. telepon/HP :
Email :
5. Data Anggota 2
Nama Anggota :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. telepon/HP :
Email :

Tempat, tanggal-bulan-tahun
Ketua Tim

(Nama Lengkap)
NIM.