CARPAL TUNNEL SYNDROME

BASIC SCIENCE

ANATOMI
Carpal tunnel (Lorong Karpal) merupakan lorong yang terbentuk dari carpal bones (Tulang
pergelangan tangan) and the flexor retinaculum/ Ligamentum karpi transversum. Di dalam
lorong ini terdapat:
1. N. Medianus
2. 9 tendon otot:
M. Flexor pollicis longus
4 M. Flexor digitorum superficialis
4 M. Flexor digitorum profundus

Bagian dorsal carpal tunnel yang menjadi dasar terdiri dari beberapa tulang yang di
sebut bony arch terdiri dari tulang: (radial-ulnar)
1. Os. Trapezium 5. OS. Lunatum
2. Os. Trapezoid 6. Os. Triquetum
3. Os. Scaphoid 7. Os hamatum
4. Os. Capitatum
Bagian palmar terdapat penghubung yaitu flexor retinaculum/ Ligamentum karpi
Transversum yang menjadi “atap” dari carpal tunnel

PERSARAFAN:
N. Medianus: Mempersarafi bagian palmar untuk jari jempol, telunjuk, tengah dan setengah
dari jari manis yang mengarah ke radial.

note:
 Untuk setengah lagi jari manis yang mengarah ke ulnar dan jari kelingking di
persarafi oleh n. Ulnaris
 Bagian dorsal tangan di persarafi oleh n. radialis
Vaskularisasi:

• Arkus palmaris superficialis

dibentuk oleh a. Ulnaris dan superficial palmar branch of a. radilais

• Arkus palmaris profundus

dibentuk oleh a. Radialis dan deep palmar branch of a. ulnaris lalu:
1) cabang arkus palmaris superficialis: Aa. Digitalis palmaris
communis
2) cabang arkus palmaris profundus: A. principes pollicis
  Histologi

Fokus CTS: bagian palmar → kulit bagian palmar merupakan “thick skin” (modul SI dr.
hanslavina)

Epidermis: epitel berlapis gepeng + lap. Tanduk

Terdapat 4 macam sel: keratinosit, melanosit, sel merkel

Dermis: tdd jaringan ikat

Ada derivate epidermis ( folikel rambut, kelenjar sebasea, kelenjar keringat), otot polos, otot
lurik(wajah & kepala)
Terdapat reseptor:
Badan Meissner : Raba
Badan ruffini : Panas
Badan Krause : Dingin
Badan vater paccini : Tekan

 FISIOLOGI
Pergerakan sendi pergelangan tangan (articulation radiocarpalis)

 1) Fleksi dilakukan oleh musculus flexor carpi radialis, musculus flexor carpi
ulnaris, dan musculus Palmaris longus
2) Ekstensi dilakukan oleh m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi
radialis brevis, dan m. extensor carpi ulnaris
3) Abduksi dilakukan oleh m. flexor carpi radialis
4) Adduksi dilakukan oleh msculi flexor 
 dan extensor carpi ulnaris 


DEFINISI (perdossi)
Carpal Tunnel Syndrome merupakan neuropati akibat adanya penekanan saraf medianus dalam
terowongan karpal (carpal tunnel) di pergelangan tepatnya di bawah fleksor retinakulum
tangan dengan kejadian yang relatif sering, bersifat kronik, dan ditandai dengan nyeri tangan,
parastesia jari-jari, kelemahan dan atrofi otot tenar yang mendapat inervasi dari saraf medianus

Note: one of the most common peripheral neuropathies

ETIOLOGI // klasifikasi

Dalam sebagian besar kasus:

1) CTS disebut idiopatik
2) CTS sekunder mungkin terkait dengan kelainan tempat atau “konten” yg ada di
dalam carpal tunnel
3) CTS dinamis sering ditemukan dalam kondisi patologis yang berkaitan dengan
pekerjaan manual.

A. CTS IDIOPATIK
 Lebih banyak pada wanita
 Sebab: hipertrofi membrane synovial tendon fleksor yang disebabkan oleh degenerasi
jaringan ikat dengan sklerosis vascular, edema
 Faktor predisposisi: jenis kelamin, usia, dan faktor antropometrik (ukuran
terowongan karpal)

B. CTS sekunder
Setiap bentuk dinding carpal tunnel yang dapat menyebabkan kompresi n. medianus, seperti:
1) Kelainan bentuk/posisi tulang karpal: dislokasi/subluksasi tulang karpal
2) Abnormalitas bentu: fraktur
3) Kelainan sendi: arthrosis, artritis
4) Akromegali

Kelainan konten:
1) Hipertrofi tenosinovial
2) Tenosynovitis (radang selubung tendon): eg; rematik
3) Tenosynovitis metabolic: eg; DM
 4) Kelainan distribusi cairan: eg; kehamilan, hipotiroidisme, gagal ginjal kronis
5) Bentuk otot abnormal
6) Hipertrofi arteri disekitar n. medianus
7) Tumor intra tunnel
8) Hematoma
9) Obesitas

C. CTS DINAMIS
Tekanan di dalam terowongan karpal meningkat selama ekstensi dan fleksi pergelangan tangan
Eg: CTS dan bekerja pada computer: > 20 jam per minggu
Paparan terhadap getaran (faktor predis yang rendah)

D. CTS akut
Etiologi:
• Trauma: “displacement” karena fraktur radius distal atau dislokasi pergelangan tangan
• Infeksi
• Perdarahan karena overdosis antikoagulan atau mengalami hemophilia
• Injeksi dengan tekanan tinggi
• Trombosis akut arteri di n. Medianus
• Luka bakar

EPIDEMIOLOGI
Terjadi lebih sering pada wanita (65-80%) dan antara usia 40 dan 60 tahun
50-60% dari kasus adalah bilateral

FAKTOR RISIKO
a. melipat pergelangan tangan saat tidur di malam hari
b. Pernah cedera pergelangan tangan
c. Faktor anatomi: lahir dengan tunnel/terowongan kecil, susunan tulang abnormal
d. Jenis kelamin: wanita > laki-laki (karna memiliki pergelangan tangan lebih kecil dari
laki-laki)
e. Usia: usia 40-60
f. Paparan getaran yang berlebihan
g. Akromegali
h. Hipotiroidisme

GEJALA KLINIS
1) Sensasi abnormal: Bagian tangan terasa mati rasa atau kesemutan (juga disebut "pin
and needles"). Biasanya, ibu jari dan tiga jari tengah. “hands falling asleep” (bisa jadi
tanda awal khas CTS
 2) Nyeri di jari-jari Anda: Kadang-kadang seluruh tangan juga sakit, atau sakitnya
menjalar ke lengan Anda

PATOFISIOLOGI
Ada beberapa teori mengenai patofisiologi CTS:
KRITERIA DIAGNOSIS
American Academy of Neurology telah menggambarkan kriteria diagnostik yang
mengandalkan pada kombinasi gejala dan temuan pemeriksaan fisik, serta kriteria diagnostik
lainnya termasuk hasil dari penelitian elektrofisiologi.

Sedangkan diagnosa kejadian CTS sebagai akibat pekerjaan menurut National Institute for
Ocupational Safety and Health (NIOSH) pada tahun 1989 berupa:
1) Terdapatnya salah satu atau lebih gejala parastesia, hipoanastesia, sakit / baal/ 
 mati
rasa pada tangan yang berlangsung sedikitnya 1 minggu atau bila tidak 
 terjadi secara
terus menerus, sering terjadi pada berbagai kesempatan. 

2) Secara objektif dijumpai hasil tes Tinel’s atau tes phalen positif atau berkurang sampai
hilangnya rasa sakit pada kulit telapak dan jari tangan. Diagnosa dapat pula ditegakkan
melalui pemeriksaan elektrodiagnostik antara lain dengan 
 pemeriksaan
elektromiografi. 

3) Adanya riwayat pekerjaan seperti melakukan pekerjaan berulang atau 
 repetitive,
pekerjaan yang disertai kekuatan tangan, fleksi ekstensi, dan deviasi gerakan
pergelangan dan jari tangan, menggunakan alat dengan getaran tinggi serta terjadi
 tekanan pada pergelangan tangan atau telapak tangan. 
 Menurut NIOSH kriteria
diagnosis klinis CTS harus dicurigai bila ada : 


a) Terdapatnya Keluhan gejala nyeri/baal/kesemutan pada daerah persarafan

nervus medianus.
b) Terdapatnya salah satu atau dua tanda-tanda pemeriksaan fisik di bawah ini
(Departement of Insurance to the work’s Compensation Board, 2011; Wyss &
Patel, 2013).


Phalen’s test

Tes phalen merupakan tes provokatif yang paling mendukung diagnosis CTS, tes ini
mempunyai sensitivitas sekitar 75% dan 20% false positif yang ditemukan dikontrol (Fisher &
Gorche, 2004; Barnardo, 2004). Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara menekuk kedua tangan
pada sendi pergelangan tangan, kemudian menekan kedua dorsum manus satu dengan yang
lain sekuat- kuatnya.

Jika terdapat penyempitan pada terowongan karpal yang dilintasi cabang-cabang nervus
medianus, maka penekukan tangan akan menimbulkan nyeri atau parastesi
Tinel’s Test

Tindakan tinel dilakukan dengan cara melakukan penekanan pada ligamen volare pergelangan
tangan. Apabila terdapat penyempitan pada terowongan carpal. maka penekanan tersebut akan
menimbulkan nyeri atau parastesi di sekitar nervus medianus, kelemahan pada m. Policics
brevis, atrofi otot thenar dan penurunan fungsi sensorik (rasa raba, nyeri, twopoint tactile
discrimination). Menurut AAOS tes tinnel mempunyai sensitifitas dari 28%-73% dan spesifitas
dari 44%-95% (Clinical Practive Guidline on the diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome, 2007).

kuesioner untuk menegakkan diagnostis carpal tunnel syndrome (CTS)

berdasarkan kriteria sebagai berikut :
 Positif bila skor ≥ 5 apapun hasil tes phalen dan atau tes tinnel. 

 Positif bila skor 3-4 dan terdapat hasil positif pada tes phalen dan atau 
 tes tinnel. 

 Negatif bila skor 3-4 dan terdapat hasil negative pada tes phalen dan 
 atau tes tinel.


 Negatif bila skor ≤ 3 


MENURUT PERDOSSI:
o Anamnesis
Pada tahap awal:
 gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya
terjadi pada keadaan yang berat.
 Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa
 seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1-3 dan setengah sisi radial jari
4 sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus walaupun kadang-kadang
dirasakan mengenai seluruh jari-jari.
 Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari.
 Nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari .Rasa nyeri ini
umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan
tangannya atau meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga
akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya
o PF:
Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan
perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa
pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS
adalah: 


Phalen's test

Torniquet test : Pada pemeriksaan ini dilakukan pemasangan tomiquet dengan

menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik.
Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosis.

Tinel's sign 


Flick's sign : Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak- gerakkan

jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosis
CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.

Thenar wasting : Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot- otot
thenar. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun
dengan alat dinamometer 


Wrist extension test : Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal,
sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila
dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosis
CTS.

Pressure test : Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan

ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini
menyokong diagnosis. 


Luthy's sign (bottle's sign) : Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari
telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh
dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosis 


Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-
 point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes
dianggap positif dan menyokong diagnosis

Pemeriksaan fungsi otonom : Pada penderita diperhatikan apakah ada perbedaan

keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah inervasi nervus
medianus. Bila ada akan mendukung diagnosis CTS. 


Dari pemeriksaan provokasi diatas Phalen test dan Tinel test adalah tes yang
patognomonis untuk CTS.

• Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)


Pemeriksaan Elektromiografi (EMG) dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik,

gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada
beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal
pada 31% kasus CTS. Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa
normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency)
memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi saraf di pergelangan
tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik. 


• Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan sinar-X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada
penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto polos leher berguna untuk
menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. Ultrasonografi (USG), CT-sken dan
MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi. USG dilakukan
untuk mengukur luas penampang dari saraf median di carpal tunnel proksimal yang
sensitif dan spesifik untuk carpal tunnel syndrome.

• Pemeriksaan Laboratorium
 Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia
muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan
seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.

DIAGNOSIS BANDING

1. Cervical radiculopathy
Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah hila leher
bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.
2. Thoracic outlet syndrome
 Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik
dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.
3. Pronator teres syndrome.
Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada CTS karena
cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal.
4. de Quervain's syndrome
Tenosinovitis dari tendon muskulus abductor pollicis longus dan ekstensor pollicis
brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan
nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test :
palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri
bertambah.

PRINSIP TATALAKSANA

Non-surgical:
Indikasi: Metode non-bedah efektif pada pasien dengan CTS ringan hingga sedang.
pada pasien :
 tanpa kelemahan otot atau atrofi
 tidak adanya denervasi (pada pemeriksaan jarum elektromiografi), dan dengan
 kelainan ringan pada studi konduksi saraf
 Wanita hamil dengan CTS jarang memerlukan perawatan surgical sebagian besar gejala
pasien akan sembuh baik secara spontan atau dengan pengobatan konservatif setelah
melahirkan

metode non-bedah:
1. penggunaan hand brace

2. terapi ultrasonik
3. terapi laser
4. steroid oral
5. obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID)
 6. vitamin B6 oral
7. injeksi kortikosteroid lokal dengan atau tanpa insulin
8. modifikasi tempat kerja
9. yoga dll

Suntikan steroid ke pergelangan tangan seringkali berhasil. Ini dapat menyebabkan gejala
memburuk sementara tetapi dapat menghasilkan penghilang rasa sakit yg baik atau signifikan
pada 60-70% pasien untuk berminggu-minggu hingga bertahun-tahun.

Operatif/Surgical:

Prinsip: Mengurangi tekanan pada saraf median dengan meningkatkan ruang di terowongan
karpal.

Indikasi:
• Pada hampir semua pasien dengan CTS sedang hingga berat.
• Indikasi absolut untuk pelepasan CT (CTR) adalah atrofi otot.

Metode surgical/operatif:
1) Open insicion (OCTR):
klasik menggunakan sayatan inter-thenar longitudinal melengkung, dengan panjang
sekitar 4 sampai 5 cm (pembukaan jaringan subkutan, fasia superfisial dan
ligamentum karpal transversal dan 2 sampai 3 cm fasia lengan bawah distal)

2) Endoskopi: pemisahan tranver carpal ligament menghindari nyeri pada insisi

KOMPLIKASI:
 • Perdarahan
• Infeksi
• Nyeri

POGNOSIS

Ad vitam
 :ad bonam

Ad sanationam
 :ad bonam
Ad fucntionam : ad bonam