KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : .........../........../Ketua-RT/...../2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rukun Tetangga (RT) 004 Rukun Warga 004
Desa Dago Kecamatan Parungpanjang, dengan ini menerangkan yang sebenar-benarnya
bahwa :

JENIS
ALAM
KELA UMUR/T STATUS
PEKERJ AT
NO NAMA MIN GL. PERKAWIN KET
AAN
LAHIR AN R R
L P
T W
.......Bin/Binti......
.

Dst ....

Adalah benar orang tersebut sebagai warga Desa Dago dan yang bersangkutan benar
bertempat tinggal di Desa Dago sejak lahir dan yang bersangkutan belum
membuat/belum memiliki administrasi kependudukan berupa KTP-el, Kartu Keluarga
Berbasis NIK/Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Bogor.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan lebih
lanjut dalam dan dapat saya dipertenggungjawabkan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar.

Dikeluarkan di ............
Pada Tanggal
..........................2019

Megetahui,
Ketua RW 004 Ketua RW 004

Ani Yudoyono Roma Irama